入 院 記 錄
姓名 張三 工 作 單 位 無(wú)
性別 男 職 別 無(wú)
年齡 7歲 入 院 日 期 2005年12月1日
婚否 未婚 病史采取日期 2005年12月1日
籍貫 漢中市 病史記錄日期 2005年12月1日
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：雙側(cè)鼻阻伴張口呼吸4月
現(xiàn)病史：4月前患兒無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔阻塞，呈持續(xù)性，不完全性，夜晚加重，夜眠張口呼吸，打鼾，無(wú)憋氣，呼吸困難，無(wú)膿涕，鼻衄，無(wú)頭痛，惡心嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，曾來(lái)我院門診。作"鼻咽喉鏡檢查 "發(fā)現(xiàn)"雙鼻后端新生物"，未予治療，鼻阻逐漸加重，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞，今日來(lái)我院，門診以"增殖體肥大"收入耳鼻喉科，患病以來(lái)，患兒一般情況好，精神好食欲佳，大小便無(wú)異常。
既往史：平素體健，否認(rèn)有"肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血及代血制品史，按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。
個(gè)人史：出生原籍，未到外地久居，否認(rèn)有"疫水、疫區(qū)"接觸史。無(wú)不良習(xí)慣……
家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家族性傳染病及遺傳病史
體 格 檢 查
體溫 36.80C 脈搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血壓 15/8KPa
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀癍，無(wú)皮疹，潰瘍，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫無(wú)黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉見(jiàn)?？茩z查?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，無(wú)桶狀胸、漏斗胸，三凹征明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬、變窄，觸診左側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜磨擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音，左側(cè)呼吸音降低，有少許濕羅音，無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音，無(wú)心包磨擦音。周圍血管征無(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，活動(dòng)自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。
?？茩z查：
耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，外耳道無(wú)異常分泌物，鼓膜正常，未見(jiàn)充血，乳突區(qū)無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。
咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，未見(jiàn)膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。
喉：間接鏡下見(jiàn)：會(huì)厭無(wú)充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙側(cè)聲帶無(wú)充血，表面光滑，雙側(cè)聲帶活動(dòng)度好，聲門閉合好。
實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查
門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
最后診斷： 初步診斷：
鼻咽部惡性淋巴瘤（T細(xì)胞型） 鼻咽部新生物
1、鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
張醫(yī)生
病 程 記 錄
2005年12月1日
患者張三，男性，7歲，因"雙側(cè)鼻阻伴張口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。
病歷特點(diǎn)：
1、7歲男性
2、慢性病程
3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無(wú)寒熱。疼痛及鼻衄
4、查體：鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。余無(wú)異常
檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無(wú)寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。余無(wú)異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
初步診斷：
鼻咽部新生物：
1、 鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
診療計(jì)劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對(duì)半檢查
2、心電圖、胸片檢查
3、 擇期手術(shù)
姓名 張三 工 作 單 位 無(wú)
性別 男 職 別 無(wú)
年齡 7歲 入 院 日 期 2005年12月1日
婚否 未婚 病史采取日期 2005年12月1日
籍貫 漢中市 病史記錄日期 2005年12月1日
民族 漢族 病史陳述者 患者本人（可靠）
主訴：雙側(cè)鼻阻伴張口呼吸4月
現(xiàn)病史：4月前患兒無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔阻塞，呈持續(xù)性，不完全性，夜晚加重，夜眠張口呼吸，打鼾，無(wú)憋氣，呼吸困難，無(wú)膿涕，鼻衄，無(wú)頭痛，惡心嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，曾來(lái)我院門診。作"鼻咽喉鏡檢查 "發(fā)現(xiàn)"雙鼻后端新生物"，未予治療，鼻阻逐漸加重，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性、完全性阻塞，今日來(lái)我院，門診以"增殖體肥大"收入耳鼻喉科，患病以來(lái)，患兒一般情況好，精神好食欲佳，大小便無(wú)異常。
既往史：平素體健，否認(rèn)有"肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血及代血制品史，按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。
個(gè)人史：出生原籍，未到外地久居，否認(rèn)有"疫水、疫區(qū)"接觸史。無(wú)不良習(xí)慣……
家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家族性傳染病及遺傳病史
體 格 檢 查
體溫 36.80C 脈搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血壓 15/8KPa
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀癍，無(wú)皮疹，潰瘍，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫無(wú)黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉見(jiàn)?？茩z查?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，無(wú)桶狀胸、漏斗胸，三凹征明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬、變窄，觸診左側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜磨擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，雙肺可聞及較多痰鳴音及喘鳴音，左側(cè)呼吸音降低，有少許濕羅音，無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音，無(wú)心包磨擦音。周圍血管征無(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，活動(dòng)自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。
?？茩z查：
耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，外耳道無(wú)異常分泌物，鼓膜正常，未見(jiàn)充血，乳突區(qū)無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。
咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，未見(jiàn)膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏。
咽：咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體輕度增大，懸雍垂居中，咽后壁有少量濾泡增生，咽反射靈敏。鼻咽鏡檢查不配合。
喉：間接鏡下見(jiàn)：會(huì)厭無(wú)充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙側(cè)聲帶無(wú)充血，表面光滑，雙側(cè)聲帶活動(dòng)度好，聲門閉合好。
實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查
門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
最后診斷： 初步診斷：
鼻咽部惡性淋巴瘤（T細(xì)胞型） 鼻咽部新生物
1、鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
張醫(yī)生
病 程 記 錄
2005年12月1日
患者張三，男性，7歲，因"雙側(cè)鼻阻伴張口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。
病歷特點(diǎn)：
1、7歲男性
2、慢性病程
3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無(wú)寒熱。疼痛及鼻衄
4、查體：鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。余無(wú)異常
檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
診斷分析：1、7歲男性。2、慢性病程。3、主要表現(xiàn)為鼻阻，張口呼吸，打鼾，無(wú)寒熱。疼痛及鼻衄。4、查體：鼻前庭皮膚無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔無(wú)充血，雙側(cè)中鼻甲輕度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛。余無(wú)異常。5、門診鼻咽喉鏡檢查 ：雙側(cè)鼻腔后端見(jiàn)新生物充填
初步診斷：
鼻咽部新生物：
1、 鼻咽纖維血管瘤？
2、增殖體肥大？
診療計(jì)劃：1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對(duì)半檢查
2、心電圖、胸片檢查
3、 擇期手術(shù)