目的 探討老年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心律失常的原因。方法 選取74例老年非心臟手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)測，術(shù)前1日及術(shù)后1～2日行血?dú)夥治龈?次，并查血鉀等電解質(zhì)各1次。結(jié)果 冠心病、高齡(>75歲)、低氧血癥(PO2≤60 mmHg)及低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)與圍手術(shù)期心律失常有顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 老年患者在實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極處理，保證患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期心律失常的高危期。
[關(guān)鍵詞] 心律失常；術(shù)中監(jiān)護(hù)；老年人
麻醉和手術(shù)病人常發(fā)生心律失常，尤其是老年患者。筆者觀察74例60～85歲老年普通外科手術(shù)患者術(shù)后48 h內(nèi)的心律失常發(fā)生情況，并對其原因進(jìn)行分析總結(jié)，闡明誘發(fā)心律失常的相關(guān)因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部74例病人，男56例，女18例，年齡60～85歲，平均(70±5.32)歲。既往病史中患冠心病28例，慢性支氣管炎25例，高血壓10例?；颊呓邮苁中g(shù)類型包括胃癌根治術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、腹膜后腫物切除術(shù)及斜疝修補(bǔ)術(shù)等。
1.2 檢查方法
本組術(shù)中及術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律失常情況，術(shù)前1日及術(shù)后1～2日行血?dú)夥治龈?次，查血鉀等電解質(zhì)各1次。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，做單因子方差分析取P<0.05，差異有顯著性。
2 結(jié)果
本組病人手術(shù)前后心律失常的發(fā)生有顯著差異，術(shù)后心律失常較術(shù)前增加38例，包括室性早搏、房性早搏、竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等。本文所提及心律失常為術(shù)后新發(fā)生的，見表1。表1 74例老年手術(shù)患者心律失常主要因素分析 例(略)
3 討論
3.1 年齡
隨著人口老齡化，老年人需要進(jìn)行外科手術(shù)日益增多。老年人由于生理功能的衰退，機(jī)體重要臟器的功能呈衰減趨勢，且往往合并有多種疾病，其中以心肺疾病最多，在麻醉或手術(shù)的刺激下易發(fā)生心律失常，如室性早搏、束支傳導(dǎo)阻滯，甚至發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室顫動(dòng)，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
3.2 心肌供血不足
心肌缺血發(fā)生于冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，常見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者其冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備降低，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷使心臟負(fù)荷加重時(shí)，心肌耗氧量增加，超過其冠脈的儲(chǔ)備能力時(shí)，則發(fā)生相對的心肌缺血。另外，手術(shù)后自主神經(jīng)的影響，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，使其支配的心肌區(qū)域發(fā)生嚴(yán)重的缺血。而心肌缺血?jiǎng)t會(huì)造成心肌各個(gè)局部復(fù)極的不同步，心電不穩(wěn)定，從而發(fā)生心律失常。
3.3 低氧血癥
麻醉后病人下垂部位肺臟的肺不張，影響氣體交換，以及麻醉后病人處于睡眠狀態(tài)，疼痛刺激，氣管內(nèi)插管，咳嗽無力使分泌物潴留，呼吸道不暢等造成低氧血癥。低氧可引起竇房結(jié)及房室結(jié)副交感神經(jīng)張力增高，心室交感活動(dòng)增強(qiáng)，可刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器反射性引起竇房結(jié)、心房肌、心室肌的興奮性增加，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速、房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)等心律失常。低氧血癥還可以直接通過減少心臟的氧供，而引起心肌缺氧[1]，有報(bào)道如果SaO2<85%持續(xù)超過5 min，則發(fā)生心肌缺血[2]。而對于缺血、缺氧的心肌因心電不穩(wěn)定極易誘發(fā)各種心律失常。
3.4 低鉀血癥
腹部手術(shù)的病人多有術(shù)前水電解質(zhì)攝取不足或丟失過多，加之老年人體內(nèi)含水少且有心、肝、肺、腎等疾病，手術(shù)時(shí)應(yīng)激等代謝變化，術(shù)中失血，術(shù)后禁食，胃腸減壓，腸道或膽道引流等使術(shù)后易發(fā)生低鉀血癥。心臟的電生理特征是以離子活動(dòng)為基礎(chǔ)，鉀是細(xì)胞的主要陽離子，能促進(jìn)細(xì)胞除極化，維持細(xì)胞的收縮功能，減少心肌的氧耗量。當(dāng)發(fā)生低血鉀時(shí)，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，交感神經(jīng)儲(chǔ)備力下降，容易發(fā)生體位性低血壓，心肌收縮力下降，電傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，房性或室性心律失常，其中以室性心律失常最嚴(yán)重。當(dāng)血鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，心律失常發(fā)生率明顯升高[3]，有資料顯示低鉀時(shí)室顫閾降低，室顫發(fā)生率為4.5%[4]。
總之，老年患者在實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，由于各種原因易發(fā)生心律失常，這就要求我們嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極處理心肌缺血，充分給氧，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡。切實(shí)止痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，及時(shí)使用抗心律失常藥物，保證患者平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期心律失常的高危期。
[關(guān)鍵詞] 心律失常；術(shù)中監(jiān)護(hù)；老年人
麻醉和手術(shù)病人常發(fā)生心律失常，尤其是老年患者。筆者觀察74例60～85歲老年普通外科手術(shù)患者術(shù)后48 h內(nèi)的心律失常發(fā)生情況，并對其原因進(jìn)行分析總結(jié)，闡明誘發(fā)心律失常的相關(guān)因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部74例病人，男56例，女18例，年齡60～85歲，平均(70±5.32)歲。既往病史中患冠心病28例，慢性支氣管炎25例，高血壓10例?；颊呓邮苁中g(shù)類型包括胃癌根治術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、腹膜后腫物切除術(shù)及斜疝修補(bǔ)術(shù)等。
1.2 檢查方法
本組術(shù)中及術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律失常情況，術(shù)前1日及術(shù)后1～2日行血?dú)夥治龈?次，查血鉀等電解質(zhì)各1次。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，做單因子方差分析取P<0.05，差異有顯著性。
2 結(jié)果
本組病人手術(shù)前后心律失常的發(fā)生有顯著差異，術(shù)后心律失常較術(shù)前增加38例，包括室性早搏、房性早搏、竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等。本文所提及心律失常為術(shù)后新發(fā)生的，見表1。表1 74例老年手術(shù)患者心律失常主要因素分析 例(略)
3 討論
3.1 年齡
隨著人口老齡化，老年人需要進(jìn)行外科手術(shù)日益增多。老年人由于生理功能的衰退，機(jī)體重要臟器的功能呈衰減趨勢，且往往合并有多種疾病，其中以心肺疾病最多，在麻醉或手術(shù)的刺激下易發(fā)生心律失常，如室性早搏、束支傳導(dǎo)阻滯，甚至發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室顫動(dòng)，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
3.2 心肌供血不足
心肌缺血發(fā)生于冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，常見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者其冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備降低，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷使心臟負(fù)荷加重時(shí)，心肌耗氧量增加，超過其冠脈的儲(chǔ)備能力時(shí)，則發(fā)生相對的心肌缺血。另外，手術(shù)后自主神經(jīng)的影響，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，使其支配的心肌區(qū)域發(fā)生嚴(yán)重的缺血。而心肌缺血?jiǎng)t會(huì)造成心肌各個(gè)局部復(fù)極的不同步，心電不穩(wěn)定，從而發(fā)生心律失常。
3.3 低氧血癥
麻醉后病人下垂部位肺臟的肺不張，影響氣體交換，以及麻醉后病人處于睡眠狀態(tài)，疼痛刺激，氣管內(nèi)插管，咳嗽無力使分泌物潴留，呼吸道不暢等造成低氧血癥。低氧可引起竇房結(jié)及房室結(jié)副交感神經(jīng)張力增高，心室交感活動(dòng)增強(qiáng)，可刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器反射性引起竇房結(jié)、心房肌、心室肌的興奮性增加，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速、房性早搏、室性早搏、心房顫動(dòng)等心律失常。低氧血癥還可以直接通過減少心臟的氧供，而引起心肌缺氧[1]，有報(bào)道如果SaO2<85%持續(xù)超過5 min，則發(fā)生心肌缺血[2]。而對于缺血、缺氧的心肌因心電不穩(wěn)定極易誘發(fā)各種心律失常。
3.4 低鉀血癥
腹部手術(shù)的病人多有術(shù)前水電解質(zhì)攝取不足或丟失過多，加之老年人體內(nèi)含水少且有心、肝、肺、腎等疾病，手術(shù)時(shí)應(yīng)激等代謝變化，術(shù)中失血，術(shù)后禁食，胃腸減壓，腸道或膽道引流等使術(shù)后易發(fā)生低鉀血癥。心臟的電生理特征是以離子活動(dòng)為基礎(chǔ)，鉀是細(xì)胞的主要陽離子，能促進(jìn)細(xì)胞除極化，維持細(xì)胞的收縮功能，減少心肌的氧耗量。當(dāng)發(fā)生低血鉀時(shí)，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，交感神經(jīng)儲(chǔ)備力下降，容易發(fā)生體位性低血壓，心肌收縮力下降，電傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，房性或室性心律失常，其中以室性心律失常最嚴(yán)重。當(dāng)血鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，心律失常發(fā)生率明顯升高[3]，有資料顯示低鉀時(shí)室顫閾降低，室顫發(fā)生率為4.5%[4]。
總之，老年患者在實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，由于各種原因易發(fā)生心律失常，這就要求我們嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極處理心肌缺血，充分給氧，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡。切實(shí)止痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，及時(shí)使用抗心律失常藥物，保證患者平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期心律失常的高危期。