臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學》輔導：胃大部切除術圖解
問題：男性，47歲，半年前開始出現(xiàn)餐后上腹疼痛，經(jīng)服用甲氰咪呱緩解，一周前又出現(xiàn)此癥狀，至醫(yī)院就診，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎側潰瘍性病變，病理證實良性。何種治療方法為首先
A.內(nèi)科治療
B.畢Ⅰ式胃大部切除
C.畢Ⅱ式胃大部切除
D.迷走神經(jīng)切斷術
E.近端胃切除
答案及解析：本題選B。
胃潰瘍手術治療適應征，包括：A.嚴格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合；B.內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復發(fā)者，特別是6~12個月內(nèi)即復發(fā)者；C.發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔；D.胃十二指腸復合潰瘍；E.直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。
根據(jù)以上知識點，結合本題，可得出本患者的治療方式應選手術治療。
胃潰瘍的手術方式主要有：
A.對無并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部分切除，胃十二指腸吻合治療，即為畢I式。
B.對于合并潰瘍出血，穿孔，幽門梗阻者，采用胃大部切除術治療應兼顧手術止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。
C.高位胃潰瘍治療的術式選擇，應根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置，大小，是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍在內(nèi)的遠側胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠側胃大部切除治療。
D.對胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。
根據(jù)以上知識點，結合本題，可做出本題的選擇B。
相關內(nèi)容
BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。其優(yōu)點是：
1、方法簡單，符合生理；
2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生。
3、膽囊收縮素分泌細胞主要位于十二指腸內(nèi)，BillrothⅠ式吻合術后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細胞分泌膽囊收縮素，降低了手術后膽囊炎、膽囊結石的發(fā)病率。
對于潰瘍穿透胰腺等臟器，并與其粘連者，不適合作BillrothⅠ式吻合。因為要完全切除潰瘍，有損傷胰腺甚或膽管的危險，如切除不足，吻合口張力大，而且術后潰瘍易復發(fā)。
BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉。優(yōu)點是：
1、可以切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力問題，術后吻合潰瘍發(fā)生率低。
2、對難以切除的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術。該術式大的缺點是各種后遺癥較多，膽汁、胰液必經(jīng)胃空腸吻合口，致堿性反流性胃炎。
胃空腸Roux-en-Y吻合術：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側或側側吻合。該法的優(yōu)點在于能較好的預防膽汁、胰液反流?？漳c間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個吻合口之間的距離應在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術操作較繁，如不同時切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點。此外，胃切除術后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。
問題：男性，47歲，半年前開始出現(xiàn)餐后上腹疼痛，經(jīng)服用甲氰咪呱緩解，一周前又出現(xiàn)此癥狀，至醫(yī)院就診，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎側潰瘍性病變，病理證實良性。何種治療方法為首先
A.內(nèi)科治療
B.畢Ⅰ式胃大部切除
C.畢Ⅱ式胃大部切除
D.迷走神經(jīng)切斷術
E.近端胃切除
答案及解析：本題選B。
胃潰瘍手術治療適應征，包括：A.嚴格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合；B.內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復發(fā)者，特別是6~12個月內(nèi)即復發(fā)者；C.發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔；D.胃十二指腸復合潰瘍；E.直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。
根據(jù)以上知識點，結合本題，可得出本患者的治療方式應選手術治療。
胃潰瘍的手術方式主要有：
A.對無并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部分切除，胃十二指腸吻合治療，即為畢I式。
B.對于合并潰瘍出血，穿孔，幽門梗阻者，采用胃大部切除術治療應兼顧手術止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。
C.高位胃潰瘍治療的術式選擇，應根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置，大小，是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍在內(nèi)的遠側胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠側胃大部切除治療。
D.對胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。
根據(jù)以上知識點，結合本題，可做出本題的選擇B。
相關內(nèi)容
BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。其優(yōu)點是：
1、方法簡單，符合生理；
2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生。
3、膽囊收縮素分泌細胞主要位于十二指腸內(nèi)，BillrothⅠ式吻合術后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細胞分泌膽囊收縮素，降低了手術后膽囊炎、膽囊結石的發(fā)病率。
對于潰瘍穿透胰腺等臟器，并與其粘連者，不適合作BillrothⅠ式吻合。因為要完全切除潰瘍，有損傷胰腺甚或膽管的危險，如切除不足，吻合口張力大，而且術后潰瘍易復發(fā)。
BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉。優(yōu)點是：
1、可以切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力問題，術后吻合潰瘍發(fā)生率低。
2、對難以切除的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術。該術式大的缺點是各種后遺癥較多，膽汁、胰液必經(jīng)胃空腸吻合口，致堿性反流性胃炎。
胃空腸Roux-en-Y吻合術：在距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側或側側吻合。該法的優(yōu)點在于能較好的預防膽汁、胰液反流?？漳c間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳；兩個吻合口之間的距離應在50cm左右，過短則抗反流作用不佳。手術操作較繁，如不同時切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍是其主要缺點。此外，胃切除術后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。