床旁護(hù)理病歷是將護(hù)理病歷從醫(yī)療病歷中獨(dú)立出來置于病人的床旁，使護(hù)士在床旁收集資料、整理資料、提出護(hù)理問題，并與病人共同確立預(yù)期目標(biāo)，制定護(hù)理計劃，執(zhí)行護(hù)理措施，及時評估和記錄。我科從1999年3～9月使用床旁護(hù)理病歷，使基礎(chǔ)護(hù)理得到了很好的落實(shí)，健康教育更為完善，病人感到滿意。介紹如下。
1 床旁護(hù)理病歷的組成
①入院護(hù)理評估表；②護(hù)理計劃單；③護(hù)理記錄單；④住院病人健康教育記錄單；⑤住院病人基礎(chǔ)護(hù)理表；⑥出院小結(jié)及出院指導(dǎo)；⑦病人住院基本情況介紹（包括病人住院環(huán)境、疾病知識及治療、檢查、化驗(yàn)情況介紹和飲食、休息、運(yùn)動方面的書面指導(dǎo)）
2 應(yīng)用方法
①于床尾置一不銹鋼病歷盒，裝入護(hù)理病歷；②病人入院后，給病人作環(huán)境介紹時即介紹床旁護(hù)理病歷是記錄病人健康狀況的書面材料，病人可以翻閱，并參與護(hù)理計劃的制定，共同采取合理的護(hù)理措施，以促進(jìn)康復(fù)；病人應(yīng)及時正確反映健康問題，與醫(yī)護(hù)人員共同尋找解決方法，配合護(hù)理措施的執(zhí)行，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；③在病人的參與下，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題，并及時記錄在護(hù)理記錄單上；④依照健康教育記錄單上各項(xiàng)內(nèi)容，采取各種方式有針對性地對病人進(jìn)行健康教育，按實(shí)際情況評估掌握程度，記錄評估時間并簽名；⑤依照基礎(chǔ)護(hù)理單上各項(xiàng)內(nèi)容按需落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，及時記錄并簽名；⑥病人出院時，將護(hù)理病歷從床旁取回進(jìn)行出院小結(jié)。住院基本情況介紹和出院指導(dǎo)交病人，其它材料與醫(yī)療病歷一并存入病案室。
3 體會
床旁護(hù)理病歷的臨床應(yīng)用，使護(hù)士的病歷書寫由辦公室移到了病床旁，增加了護(hù)患溝通；便于病人及考，試大收集整理家屬參與護(hù)理活動，護(hù)理措施實(shí)施率明顯提高，起到了工作人員與病人之間的雙向監(jiān)督作用；護(hù)理病歷書寫更為真實(shí)。同時，由于護(hù)理病歷在床旁，每日床頭交接班時護(hù)士長可隨時抽取并查閱病歷，針對病人實(shí)際情況提出應(yīng)注意的護(hù)理問題，指導(dǎo)護(hù)理書寫，修改護(hù)理措施；便于護(hù)士長檢查護(hù)理工作的完成情況。
床旁護(hù)理病歷中健康教育記錄單規(guī)范了健康教育的內(nèi)容，有利于護(hù)士根據(jù)病人需求進(jìn)行恰當(dāng)?shù)?、有針對性的指?dǎo)；健康教育以書面形式向病人介紹有關(guān)疾病治療保健知識，病人可依照表上項(xiàng)目評估知識的掌握程度，對不懂的問題及時詢問；護(hù)理質(zhì)量評估者也可隨時檢查健康教育的落實(shí)情況，因此，提高了健康教育質(zhì)量。
基礎(chǔ)護(hù)理記錄表列出了基礎(chǔ)護(hù)理的各項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)士依照此表按需給病人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理并及時記錄；由于護(hù)理病歷在床旁，護(hù)理查房者可根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理記錄表對照病人實(shí)際了解基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況，而且有了病人的監(jiān)督，使基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)得更好。
通過床旁護(hù)理病歷的應(yīng)用，護(hù)理活動有病人及家屬的參與，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，基礎(chǔ)護(hù)理得到了落實(shí)，健康教育更為完善，大大提高了病人對護(hù)士的滿意度。
1 床旁護(hù)理病歷的組成
①入院護(hù)理評估表；②護(hù)理計劃單；③護(hù)理記錄單；④住院病人健康教育記錄單；⑤住院病人基礎(chǔ)護(hù)理表；⑥出院小結(jié)及出院指導(dǎo)；⑦病人住院基本情況介紹（包括病人住院環(huán)境、疾病知識及治療、檢查、化驗(yàn)情況介紹和飲食、休息、運(yùn)動方面的書面指導(dǎo)）
2 應(yīng)用方法
①于床尾置一不銹鋼病歷盒，裝入護(hù)理病歷；②病人入院后，給病人作環(huán)境介紹時即介紹床旁護(hù)理病歷是記錄病人健康狀況的書面材料，病人可以翻閱，并參與護(hù)理計劃的制定，共同采取合理的護(hù)理措施，以促進(jìn)康復(fù)；病人應(yīng)及時正確反映健康問題，與醫(yī)護(hù)人員共同尋找解決方法，配合護(hù)理措施的執(zhí)行，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；③在病人的參與下，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題，并及時記錄在護(hù)理記錄單上；④依照健康教育記錄單上各項(xiàng)內(nèi)容，采取各種方式有針對性地對病人進(jìn)行健康教育，按實(shí)際情況評估掌握程度，記錄評估時間并簽名；⑤依照基礎(chǔ)護(hù)理單上各項(xiàng)內(nèi)容按需落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，及時記錄并簽名；⑥病人出院時，將護(hù)理病歷從床旁取回進(jìn)行出院小結(jié)。住院基本情況介紹和出院指導(dǎo)交病人，其它材料與醫(yī)療病歷一并存入病案室。
3 體會
床旁護(hù)理病歷的臨床應(yīng)用，使護(hù)士的病歷書寫由辦公室移到了病床旁，增加了護(hù)患溝通；便于病人及考，試大收集整理家屬參與護(hù)理活動，護(hù)理措施實(shí)施率明顯提高，起到了工作人員與病人之間的雙向監(jiān)督作用；護(hù)理病歷書寫更為真實(shí)。同時，由于護(hù)理病歷在床旁，每日床頭交接班時護(hù)士長可隨時抽取并查閱病歷，針對病人實(shí)際情況提出應(yīng)注意的護(hù)理問題，指導(dǎo)護(hù)理書寫，修改護(hù)理措施；便于護(hù)士長檢查護(hù)理工作的完成情況。
床旁護(hù)理病歷中健康教育記錄單規(guī)范了健康教育的內(nèi)容，有利于護(hù)士根據(jù)病人需求進(jìn)行恰當(dāng)?shù)?、有針對性的指?dǎo)；健康教育以書面形式向病人介紹有關(guān)疾病治療保健知識，病人可依照表上項(xiàng)目評估知識的掌握程度，對不懂的問題及時詢問；護(hù)理質(zhì)量評估者也可隨時檢查健康教育的落實(shí)情況，因此，提高了健康教育質(zhì)量。
基礎(chǔ)護(hù)理記錄表列出了基礎(chǔ)護(hù)理的各項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)士依照此表按需給病人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理并及時記錄；由于護(hù)理病歷在床旁，護(hù)理查房者可根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理記錄表對照病人實(shí)際了解基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況，而且有了病人的監(jiān)督，使基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)得更好。
通過床旁護(hù)理病歷的應(yīng)用，護(hù)理活動有病人及家屬的參與，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，基礎(chǔ)護(hù)理得到了落實(shí)，健康教育更為完善，大大提高了病人對護(hù)士的滿意度。