心肌抗缺血的自身保護(hù)
一心肌頓抑
（myocardium stunning,MS）
概念
心肌頓抑是指心肌短暫缺血后，當(dāng)冠脈血流恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)，心肌形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)正常，但心功能和心肌代謝異常卻長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在的狀態(tài)。
缺血后心室功能障礙(postischemic ventricular dysfunction）
“ 缺血心肌血流恢復(fù)與機(jī)械功能恢復(fù)不匹配?！?BR> 特點(diǎn)
1.發(fā)生于短時(shí)缺血(2-20min)再灌注后
2.心功能障礙是可逆的
3.局部心肌血流正?；驇缀跽?BR> 4.心肌局部能量物質(zhì)儲(chǔ)備降低
機(jī)制
1 氧自由基（OFR）學(xué)說(shuō)
2 鈣超載
3 心肌氧利用障礙
4 冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)
5 熱休克蛋白（HSP）釋放
二 心肌冬眠
(myocardium hibernating, MH)
概念
心肌冬眠是指由于冠狀動(dòng)脈血流減少或/和心肌需氧量增加,而引起靜息時(shí)左室功能持久性減退，當(dāng)心肌再灌注或氧需求減少，氧供求重新恢復(fù)平衡后，心肌功能可完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象。
“心肌血流與機(jī)械功能的低匹配（little blood, littlework）?！?BR> 特點(diǎn)
1.持續(xù)性收縮功能障礙
2. 心功能障礙是可逆的
3. 降低的心肌血流尚足以維持組織存活
4. 糖代謝正常甚至略有增高
機(jī)制
1側(cè)枝循環(huán)建立
2心肌低代謝
心臟缺血后,心肌通過(guò)主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低心功能,進(jìn)而降低缺血心肌對(duì)代謝底物的需求量。此時(shí)殘余血流所能提供的營(yíng)養(yǎng)物甚至可以超過(guò)心肌對(duì)代謝底物的需求量，能量物質(zhì)產(chǎn)生超過(guò)消耗，而防止心肌壞死。
三 心臟缺血預(yù)處置
缺血預(yù)處理
（ischemic precondition, IP）
第一節(jié)概念
心臟經(jīng)歷一次或多次短暫缺血后，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間再缺血產(chǎn)生的耐受現(xiàn)象稱為缺血預(yù)處置。
（1）是多器官共有現(xiàn)象
（2）多層次標(biāo)本上都可誘導(dǎo)
（3）在多種動(dòng)物中都可以產(chǎn)生
（4）對(duì)正?；虍惓Ｐ呐K都起作用
第二節(jié) 缺血預(yù)處置的特點(diǎn)
（一）保護(hù)作用強(qiáng)
（二）保護(hù)范圍廣
1、縮小心肌梗塞范圍，推遲其發(fā)生時(shí)間
2、減輕I/R后的心律失常的嚴(yán)重程度
3、改善心功能
4、減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷
（三）具有雙相保護(hù)時(shí)程
1、早期保護(hù)作用（early protection, EP）
特點(diǎn)：?jiǎn)?dòng)快，維持時(shí)間短
2、延遲保護(hù)作用（delayed protection, DP）“第二窗口”
特點(diǎn)：
（1）出現(xiàn)時(shí)間：缺血預(yù)處置24h后；
（2）保護(hù)程度：比EP弱
（3）持續(xù)時(shí)間：比EP長(zhǎng)
第三節(jié) 預(yù)處置的保護(hù)機(jī)制
IP通過(guò)調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體的自我保護(hù)能力而起作用。
一 內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)釋放
（一）腺苷(adenosine)
內(nèi)源性腺苷參與IP保護(hù)作用；
腺苷的IP樣保護(hù)作用與A1和A3受體有關(guān)。
機(jī)制
1減輕鈣超載；
2抑制NE釋放；
3抑制血小板聚集；
4抑制ET釋放；
5負(fù)性變力效應(yīng)；
6減少自由基生成；
7開(kāi)放KATP
（二）腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)與受體作用
1 外源性去甲腎上腺素能模擬IP效應(yīng)
2 a 腎上腺素能受體興奮參與了IP效應(yīng)
（三）一氧化氮(NO)
（四）緩激肽(BK)
（五）熱休克蛋白(HSP)
HSP可能是“第二窗口”的機(jī)制之一。
二. 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)激活
（一） G蛋白
1 Gi蛋白參與IP保護(hù)作用
IP→釋放生物活性物質(zhì)→細(xì)胞膜Gi蛋白數(shù)量增加活性增高→抑制腺苷酸環(huán)化酶→cAMP生成減少→改變心肌細(xì)胞功能
2 Gq蛋白可能也參與IP保護(hù)作用
3 Gs蛋白不參與IP保護(hù)作用
（二）蛋白激酶C(PKC)
1 PKC活化機(jī)制
參與PKC活化的磷脂酶
（1）磷脂酶C（phospholipase C,PLC)
分解PIP2；使DG暫時(shí)
（2 ）磷脂酶D（phospholipase D,PLD)
分解PC；使DG持續(xù)
（3）磷脂酶A2（phospholipase A2,PLA2)
分解PC；增強(qiáng)DG對(duì)PKC激活作用
2 IP時(shí)PKC的變化
（1）轉(zhuǎn)位
（2）激活
3 PKC參與IP作用的機(jī)制
（1）促進(jìn)腺苷合成
（2）激活KATP
（3）維持細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)
（4）啟動(dòng)細(xì)胞核反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激蛋白產(chǎn)生
“PKC介導(dǎo)的蛋白磷酸化增強(qiáng)是缺血預(yù)處置細(xì)胞保護(hù)的共同環(huán)節(jié)”。
（三）ATP敏感性鉀通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）
IP® KATP通道激活 ® 心肌復(fù)極2期鉀外流 ® 動(dòng)作電位時(shí)程縮短® 減少鈣內(nèi)流® 抑制心肌收縮，減少ATP消耗® 保護(hù)心肌
三 其它
（一）心肌頓抑
（二）抗氧化能力增強(qiáng)
第四節(jié) 非缺血性預(yù)處理
（一）藥物性預(yù)處置
常用藥物為與預(yù)處置機(jī)制有關(guān)的受體、酶或離子通道的特異激動(dòng)劑或內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)或釋放劑。
腺苷A1受體激動(dòng)劑
去甲腎上腺素
KATP激動(dòng)劑
Gi激活劑
EETs和ET
（二）缺氧預(yù)處置
（三）其他心臟預(yù)處置
1 快速起搏預(yù)處置
2 牽張預(yù)處置
（四）溫度預(yù)處置
（五）其他預(yù)處置
1 心外動(dòng)脈閉合預(yù)處置
2 無(wú)鈣-復(fù)鈣預(yù)處置
第五節(jié) 預(yù)處置的臨床應(yīng)用前景
一 人類心肌存在預(yù)處置現(xiàn)象
（一）體外證據(jù)
（二）臨床證據(jù)
1 發(fā)生于心絞痛后的心梗較輕
2“熱身現(xiàn)象”（the warm-up phenomenon）
３在心臟外科中的應(yīng)用
二 預(yù)處置的潛在應(yīng)用前景
（一）提出新的治療途徑
（二）開(kāi)發(fā)類預(yù)處置藥物
（三）在醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域的應(yīng)用
本章要點(diǎn)
1 MS，MH和IP的概念
2 IP的特點(diǎn)
3 IP的機(jī)制
一心肌頓抑
（myocardium stunning,MS）
概念
心肌頓抑是指心肌短暫缺血后，當(dāng)冠脈血流恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)，心肌形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)正常，但心功能和心肌代謝異常卻長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在的狀態(tài)。
缺血后心室功能障礙(postischemic ventricular dysfunction）
“ 缺血心肌血流恢復(fù)與機(jī)械功能恢復(fù)不匹配?！?BR> 特點(diǎn)
1.發(fā)生于短時(shí)缺血(2-20min)再灌注后
2.心功能障礙是可逆的
3.局部心肌血流正?；驇缀跽?BR> 4.心肌局部能量物質(zhì)儲(chǔ)備降低
機(jī)制
1 氧自由基（OFR）學(xué)說(shuō)
2 鈣超載
3 心肌氧利用障礙
4 冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)
5 熱休克蛋白（HSP）釋放
二 心肌冬眠
(myocardium hibernating, MH)
概念
心肌冬眠是指由于冠狀動(dòng)脈血流減少或/和心肌需氧量增加,而引起靜息時(shí)左室功能持久性減退，當(dāng)心肌再灌注或氧需求減少，氧供求重新恢復(fù)平衡后，心肌功能可完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象。
“心肌血流與機(jī)械功能的低匹配（little blood, littlework）?！?BR> 特點(diǎn)
1.持續(xù)性收縮功能障礙
2. 心功能障礙是可逆的
3. 降低的心肌血流尚足以維持組織存活
4. 糖代謝正常甚至略有增高
機(jī)制
1側(cè)枝循環(huán)建立
2心肌低代謝
心臟缺血后,心肌通過(guò)主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低心功能,進(jìn)而降低缺血心肌對(duì)代謝底物的需求量。此時(shí)殘余血流所能提供的營(yíng)養(yǎng)物甚至可以超過(guò)心肌對(duì)代謝底物的需求量，能量物質(zhì)產(chǎn)生超過(guò)消耗，而防止心肌壞死。
三 心臟缺血預(yù)處置
缺血預(yù)處理
（ischemic precondition, IP）
第一節(jié)概念
心臟經(jīng)歷一次或多次短暫缺血后，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間再缺血產(chǎn)生的耐受現(xiàn)象稱為缺血預(yù)處置。
（1）是多器官共有現(xiàn)象
（2）多層次標(biāo)本上都可誘導(dǎo)
（3）在多種動(dòng)物中都可以產(chǎn)生
（4）對(duì)正?；虍惓Ｐ呐K都起作用
第二節(jié) 缺血預(yù)處置的特點(diǎn)
（一）保護(hù)作用強(qiáng)
（二）保護(hù)范圍廣
1、縮小心肌梗塞范圍，推遲其發(fā)生時(shí)間
2、減輕I/R后的心律失常的嚴(yán)重程度
3、改善心功能
4、減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷
（三）具有雙相保護(hù)時(shí)程
1、早期保護(hù)作用（early protection, EP）
特點(diǎn)：?jiǎn)?dòng)快，維持時(shí)間短
2、延遲保護(hù)作用（delayed protection, DP）“第二窗口”
特點(diǎn)：
（1）出現(xiàn)時(shí)間：缺血預(yù)處置24h后；
（2）保護(hù)程度：比EP弱
（3）持續(xù)時(shí)間：比EP長(zhǎng)
第三節(jié) 預(yù)處置的保護(hù)機(jī)制
IP通過(guò)調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體的自我保護(hù)能力而起作用。
一 內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)釋放
（一）腺苷(adenosine)
內(nèi)源性腺苷參與IP保護(hù)作用；
腺苷的IP樣保護(hù)作用與A1和A3受體有關(guān)。
機(jī)制
1減輕鈣超載；
2抑制NE釋放；
3抑制血小板聚集；
4抑制ET釋放；
5負(fù)性變力效應(yīng)；
6減少自由基生成；
7開(kāi)放KATP
（二）腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)與受體作用
1 外源性去甲腎上腺素能模擬IP效應(yīng)
2 a 腎上腺素能受體興奮參與了IP效應(yīng)
（三）一氧化氮(NO)
（四）緩激肽(BK)
（五）熱休克蛋白(HSP)
HSP可能是“第二窗口”的機(jī)制之一。
二. 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)激活
（一） G蛋白
1 Gi蛋白參與IP保護(hù)作用
IP→釋放生物活性物質(zhì)→細(xì)胞膜Gi蛋白數(shù)量增加活性增高→抑制腺苷酸環(huán)化酶→cAMP生成減少→改變心肌細(xì)胞功能
2 Gq蛋白可能也參與IP保護(hù)作用
3 Gs蛋白不參與IP保護(hù)作用
（二）蛋白激酶C(PKC)
1 PKC活化機(jī)制
參與PKC活化的磷脂酶
（1）磷脂酶C（phospholipase C,PLC)
分解PIP2；使DG暫時(shí)
（2 ）磷脂酶D（phospholipase D,PLD)
分解PC；使DG持續(xù)
（3）磷脂酶A2（phospholipase A2,PLA2)
分解PC；增強(qiáng)DG對(duì)PKC激活作用
2 IP時(shí)PKC的變化
（1）轉(zhuǎn)位
（2）激活
3 PKC參與IP作用的機(jī)制
（1）促進(jìn)腺苷合成
（2）激活KATP
（3）維持細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)
（4）啟動(dòng)細(xì)胞核反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激蛋白產(chǎn)生
“PKC介導(dǎo)的蛋白磷酸化增強(qiáng)是缺血預(yù)處置細(xì)胞保護(hù)的共同環(huán)節(jié)”。
（三）ATP敏感性鉀通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）
IP® KATP通道激活 ® 心肌復(fù)極2期鉀外流 ® 動(dòng)作電位時(shí)程縮短® 減少鈣內(nèi)流® 抑制心肌收縮，減少ATP消耗® 保護(hù)心肌
三 其它
（一）心肌頓抑
（二）抗氧化能力增強(qiáng)
第四節(jié) 非缺血性預(yù)處理
（一）藥物性預(yù)處置
常用藥物為與預(yù)處置機(jī)制有關(guān)的受體、酶或離子通道的特異激動(dòng)劑或內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)或釋放劑。
腺苷A1受體激動(dòng)劑
去甲腎上腺素
KATP激動(dòng)劑
Gi激活劑
EETs和ET
（二）缺氧預(yù)處置
（三）其他心臟預(yù)處置
1 快速起搏預(yù)處置
2 牽張預(yù)處置
（四）溫度預(yù)處置
（五）其他預(yù)處置
1 心外動(dòng)脈閉合預(yù)處置
2 無(wú)鈣-復(fù)鈣預(yù)處置
第五節(jié) 預(yù)處置的臨床應(yīng)用前景
一 人類心肌存在預(yù)處置現(xiàn)象
（一）體外證據(jù)
（二）臨床證據(jù)
1 發(fā)生于心絞痛后的心梗較輕
2“熱身現(xiàn)象”（the warm-up phenomenon）
３在心臟外科中的應(yīng)用
二 預(yù)處置的潛在應(yīng)用前景
（一）提出新的治療途徑
（二）開(kāi)發(fā)類預(yù)處置藥物
（三）在醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域的應(yīng)用
本章要點(diǎn)
1 MS，MH和IP的概念
2 IP的特點(diǎn)
3 IP的機(jī)制