2004年我院新生兒救護中心運用早產兒發(fā)展性照顧的護理理念和方法，針對1例胎齡26W，體重800g的極早早產兒實施了護理，經(jīng)過近兩年的定期跟蹤觀察，患兒體格、智力發(fā)育正?！，F(xiàn)將護理經(jīng)驗介紹如下：
臨床資料
患兒男孩，第3胎第3產，胎齡26W，自然分娩，出生體重800g，Apgar評分1分鐘為6分，5分鐘為7分，娩后15分鐘入院。查體：T36℃，P130次/分，R30次/分，SpO272%，發(fā)育幼稚，皮膚紅嫩。以極早早產兒、超低出生體重兒、新生兒窒息、RDS收住入院。
患兒入院后病危，頻發(fā)呼吸暫停，予CPAP供O2不能緩解，即行呼吸機輔助通氣，固爾蘇氣管插管內滴入，至23天后撤機，改用CPAP、頭罩吸O2、鼻導管間斷給O2逐步過渡，兩月后完全離O2.入院兩小時后行PICC置管，成功靜脈給藥、營養(yǎng)。后期經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸耐受，體重增長良好，于出生后95天痊愈出院，出院時體重3420g.期間護理方式以突出早產兒發(fā)展性照顧與支持護理為主要措施，結合傳統(tǒng)的常規(guī)護理對其進行照顧。
早產兒發(fā)展性照顧
概念減少不良環(huán)境刺激，能促進早產兒發(fā)展、發(fā)育良好，給予支持，使患兒能夠適考，試大收集整理應環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡，以利于自己的發(fā)展。
護士的角色維持早產兒從子宮內到子宮外理想的持續(xù)發(fā)展性支持。
護理措施
護理原則
早產兒發(fā)展性照顧原則就是減少不良的環(huán)境刺激，根據(jù)早產兒個體的具體情況，給予早產兒能促進自身發(fā)展的良好支持。
一般護理
按早產兒護理常規(guī)進行護理并加強基礎護理：暖箱每日清水擦拭、更換蒸餾水、每周終末消毒；床單、衣物必須消毒后使用并每日更換；擦浴、臍部護理每日一次；操作輕柔，避免搬動，減少刺激。
模擬子宮環(huán)境
溫度：保持患兒肛溫在37℃，皮膚溫度在36.5℃左右，2～4小時測體溫一次；
濕度：隨著日齡的增長暖箱內室溫從80%逐漸過渡到60%；保持相對無菌的住院環(huán)境：按保護性隔離嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)護人員接觸患兒前要進行手的消毒，防止交叉感染。
減少光線噪音對患兒的影響
進行各項操作時盡量關閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力；
患兒睡眠時用毯子遮蓋暖箱，減少噪音，保證其充足的睡眠；
聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護儀的報警聲、電話鈴聲等。
針對患兒身體特征所采取的措施
頭部預防頭部和頸部過度伸展，下巴在中心位置或輕微向下內收；
鼻部保持正常的鼻孔形狀，避免鼻部T形區(qū)域受損和維持中隔的完整，使用CPAP時避免鼻部長期受壓，鼻中隔處涂紅霉素軟膏每日三次，很好的固定鼻孔中的導管，避免過度牽拉，如鼻飼管等；
軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感，維持軀干直，四肢避免過度的外展和內收，維持膝蓋在中心位，臀部和膝蓋屈曲90度，肩膀向前屈曲以避免肩膀的內收，手放嘴邊安慰，發(fā)展手、嘴綜合能力，預防不正確的姿勢及骨骼發(fā)育變形。
非營養(yǎng)性吸吮
在患兒喂養(yǎng)尚未耐受時、實施侵入性操作前、哭吵時均可進行非營養(yǎng)性吸吮，它可促進吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，增加氧飽和度，促進食物消化。
袋鼠式照顧（KangarooCare）
這是一種家庭化的護理，從患兒體重超過一千克時開始，生命體征穩(wěn)定，離開保溫箱，只穿尿布，其父親或母親在暖箱旁*露前胸，患兒爬于其胸腹部使肌膚貼在一起，患兒與父母心跳幾乎合二為一，進行皮膚接觸，每天一次或兩次撫慰早產兒，增加親子關系，使父母學會如何在家中照顧早產兒，增加父母的信心。
減少、減輕疼痛刺激
給予有效的靜脈、動脈置管，如PICC、臍動靜脈置管等，盡量減少頻繁穿刺對患兒的刺激；有創(chuàng)操作時口服30%的葡萄糖溶液0.5ml或安慰奶嘴。
提供完整睡眠時間，避免打擾
集中護理，使其有不被打擾的睡眠時段，若發(fā)現(xiàn)患兒疲憊，給予休息時段促進其復原；不要突然驚醒患兒，在治療前用輕柔的聲音喚醒或觸摸患兒，使其有準備。
同步綜合感覺刺激的訓練
觸覺方面讓患兒睡在用冰袋自制的水床上，水溫為50℃左右；
撤離呼吸機后每日用專業(yè)手法進行撫觸兩次；
聽覺反面每日定時播放音樂；
視覺方面在患兒暖箱上放置色彩鮮艷的玩具；
患兒覺醒時，在其20CM左右的視距內讓他注視物體如玩具、人的臉等；
雙子同床（co-bedding）患兒病情穩(wěn)定，完全離氧，出暖箱后和另一位早產兒同置于遠紅外輻射床上，雙子可以通過觸摸，肢體纏繞，相互撫慰，促進生長發(fā)育。
總結
通過發(fā)展性照顧與支持護理的實踐運用，該患兒在院期間體重增長良好，無護理并發(fā)癥的發(fā)生，安全渡過了體溫、感染、呼吸、喂養(yǎng)、顱腦損傷等多項大關。經(jīng)NBNA、CDCC的相關評分，分值均處于中等水平。腦CT、腦干誘發(fā)電位、頭顱MRI的檢查未見明顯異常。
脆弱的早產兒有時也表現(xiàn)出驚人的適應力，但更需要父母的幫助，而暖箱會把父母與嬰兒隔離開，袋鼠式照顧提供了親子間皮膚接觸的機會，讓其父母陪伴并參與早產兒的照顧，父母會感到自己能為孩子做一些事情，更好地滿足孩子的需要，提高親子互動，培養(yǎng)感情，促進治療及恢復家庭功能；父母的關心、照顧使早產兒免受外界的干擾，減少NICU的過度刺激對神經(jīng)行為系統(tǒng)造成的不良影響，使他們有安全感。
發(fā)展性照顧與支持護理的實踐運用，使NICU的護士們看到了未來早產兒護理的發(fā)展方向，改變了以往只按程序表對患兒進行護理的工作方法，我們認識到：早產兒自己不能有效地控制正常的生理和行為反應，無法適應環(huán)境的刺激，而護士們在觀察和評估早產兒生理反應的基礎上通過改變監(jiān)護環(huán)境和護理活動，盡量減少環(huán)境和醫(yī)療護理活動給患兒帶來的有害刺激，使刺激適度，從而真正提高早產兒的生活質量。
臨床資料
患兒男孩，第3胎第3產，胎齡26W，自然分娩，出生體重800g，Apgar評分1分鐘為6分，5分鐘為7分，娩后15分鐘入院。查體：T36℃，P130次/分，R30次/分，SpO272%，發(fā)育幼稚，皮膚紅嫩。以極早早產兒、超低出生體重兒、新生兒窒息、RDS收住入院。
患兒入院后病危，頻發(fā)呼吸暫停，予CPAP供O2不能緩解，即行呼吸機輔助通氣，固爾蘇氣管插管內滴入，至23天后撤機，改用CPAP、頭罩吸O2、鼻導管間斷給O2逐步過渡，兩月后完全離O2.入院兩小時后行PICC置管，成功靜脈給藥、營養(yǎng)。后期經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸耐受，體重增長良好，于出生后95天痊愈出院，出院時體重3420g.期間護理方式以突出早產兒發(fā)展性照顧與支持護理為主要措施，結合傳統(tǒng)的常規(guī)護理對其進行照顧。
早產兒發(fā)展性照顧
概念減少不良環(huán)境刺激，能促進早產兒發(fā)展、發(fā)育良好，給予支持，使患兒能夠適考，試大收集整理應環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡，以利于自己的發(fā)展。
護士的角色維持早產兒從子宮內到子宮外理想的持續(xù)發(fā)展性支持。
護理措施
護理原則
早產兒發(fā)展性照顧原則就是減少不良的環(huán)境刺激，根據(jù)早產兒個體的具體情況，給予早產兒能促進自身發(fā)展的良好支持。
一般護理
按早產兒護理常規(guī)進行護理并加強基礎護理：暖箱每日清水擦拭、更換蒸餾水、每周終末消毒；床單、衣物必須消毒后使用并每日更換；擦浴、臍部護理每日一次；操作輕柔，避免搬動，減少刺激。
模擬子宮環(huán)境
溫度：保持患兒肛溫在37℃，皮膚溫度在36.5℃左右，2～4小時測體溫一次；
濕度：隨著日齡的增長暖箱內室溫從80%逐漸過渡到60%；保持相對無菌的住院環(huán)境：按保護性隔離嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)護人員接觸患兒前要進行手的消毒，防止交叉感染。
減少光線噪音對患兒的影響
進行各項操作時盡量關閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力；
患兒睡眠時用毯子遮蓋暖箱，減少噪音，保證其充足的睡眠；
聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護儀的報警聲、電話鈴聲等。
針對患兒身體特征所采取的措施
頭部預防頭部和頸部過度伸展，下巴在中心位置或輕微向下內收；
鼻部保持正常的鼻孔形狀，避免鼻部T形區(qū)域受損和維持中隔的完整，使用CPAP時避免鼻部長期受壓，鼻中隔處涂紅霉素軟膏每日三次，很好的固定鼻孔中的導管，避免過度牽拉，如鼻飼管等；
軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感，維持軀干直，四肢避免過度的外展和內收，維持膝蓋在中心位，臀部和膝蓋屈曲90度，肩膀向前屈曲以避免肩膀的內收，手放嘴邊安慰，發(fā)展手、嘴綜合能力，預防不正確的姿勢及骨骼發(fā)育變形。
非營養(yǎng)性吸吮
在患兒喂養(yǎng)尚未耐受時、實施侵入性操作前、哭吵時均可進行非營養(yǎng)性吸吮，它可促進吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，增加氧飽和度，促進食物消化。
袋鼠式照顧（KangarooCare）
這是一種家庭化的護理，從患兒體重超過一千克時開始，生命體征穩(wěn)定，離開保溫箱，只穿尿布，其父親或母親在暖箱旁*露前胸，患兒爬于其胸腹部使肌膚貼在一起，患兒與父母心跳幾乎合二為一，進行皮膚接觸，每天一次或兩次撫慰早產兒，增加親子關系，使父母學會如何在家中照顧早產兒，增加父母的信心。
減少、減輕疼痛刺激
給予有效的靜脈、動脈置管，如PICC、臍動靜脈置管等，盡量減少頻繁穿刺對患兒的刺激；有創(chuàng)操作時口服30%的葡萄糖溶液0.5ml或安慰奶嘴。
提供完整睡眠時間，避免打擾
集中護理，使其有不被打擾的睡眠時段，若發(fā)現(xiàn)患兒疲憊，給予休息時段促進其復原；不要突然驚醒患兒，在治療前用輕柔的聲音喚醒或觸摸患兒，使其有準備。
同步綜合感覺刺激的訓練
觸覺方面讓患兒睡在用冰袋自制的水床上，水溫為50℃左右；
撤離呼吸機后每日用專業(yè)手法進行撫觸兩次；
聽覺反面每日定時播放音樂；
視覺方面在患兒暖箱上放置色彩鮮艷的玩具；
患兒覺醒時，在其20CM左右的視距內讓他注視物體如玩具、人的臉等；
雙子同床（co-bedding）患兒病情穩(wěn)定，完全離氧，出暖箱后和另一位早產兒同置于遠紅外輻射床上，雙子可以通過觸摸，肢體纏繞，相互撫慰，促進生長發(fā)育。
總結
通過發(fā)展性照顧與支持護理的實踐運用，該患兒在院期間體重增長良好，無護理并發(fā)癥的發(fā)生，安全渡過了體溫、感染、呼吸、喂養(yǎng)、顱腦損傷等多項大關。經(jīng)NBNA、CDCC的相關評分，分值均處于中等水平。腦CT、腦干誘發(fā)電位、頭顱MRI的檢查未見明顯異常。
脆弱的早產兒有時也表現(xiàn)出驚人的適應力，但更需要父母的幫助，而暖箱會把父母與嬰兒隔離開，袋鼠式照顧提供了親子間皮膚接觸的機會，讓其父母陪伴并參與早產兒的照顧，父母會感到自己能為孩子做一些事情，更好地滿足孩子的需要，提高親子互動，培養(yǎng)感情，促進治療及恢復家庭功能；父母的關心、照顧使早產兒免受外界的干擾，減少NICU的過度刺激對神經(jīng)行為系統(tǒng)造成的不良影響，使他們有安全感。
發(fā)展性照顧與支持護理的實踐運用，使NICU的護士們看到了未來早產兒護理的發(fā)展方向，改變了以往只按程序表對患兒進行護理的工作方法，我們認識到：早產兒自己不能有效地控制正常的生理和行為反應，無法適應環(huán)境的刺激，而護士們在觀察和評估早產兒生理反應的基礎上通過改變監(jiān)護環(huán)境和護理活動，盡量減少環(huán)境和醫(yī)療護理活動給患兒帶來的有害刺激，使刺激適度，從而真正提高早產兒的生活質量。