［摘 要］ 目的：應(yīng)用呼吸機(jī)治療期間，常出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中肺部感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣，增加氣道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二氧化碳潴留，本文旨在探討機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部感染的護(hù)理方法。方法：對(duì)48例機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的患者，通過對(duì)氣道進(jìn)行有效的濕化、霧化、沖洗，使痰液充分稀釋，利于排出，減少分泌物的墜積，防止氣道阻塞、肺不張，同時(shí)加強(qiáng)翻身、叩背。注意營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。結(jié)果：48例患者中29例肺部感染控制滿意，成功撤離呼吸機(jī)。12例死亡，死因是原發(fā)病危重或/和合并多器官功能衰竭，7例患者家屬主動(dòng)放棄治療而拔除氣管插管。結(jié)論：在呼吸機(jī)治療期間呼吸道的管理及基礎(chǔ)護(hù)理到位，在一定程度上可預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。
［關(guān)鍵詞］ 機(jī)械通氣；肺部感染；護(hù)理
機(jī)械通氣是治療各種原因造成呼吸功能不全的積極有效的措施，為患者進(jìn)一步救治羸得了時(shí)機(jī)，但長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸機(jī)治療比較常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～70%.我院重癥監(jiān)護(hù)病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需機(jī)械通氣搶救的患者，有48例患者并發(fā)肺部感染，占總例數(shù)45.3%.通過對(duì)48例患者并發(fā)肺部感染的臨床觀察，我們認(rèn)為在接受機(jī)械通氣治療期間，呼吸道的管理是決定機(jī)械通氣是否有效及順利撤機(jī)的關(guān)鍵，通過加強(qiáng)對(duì)人工氣道的濕化、霧化、沖洗，促進(jìn)氣管及支氣管內(nèi)分泌物排出，防止氣道阻塞及肺不張；通過加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，減少肺部感染發(fā)生的概率，因此值得護(hù)理人員重視，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.臨床資料
1.1 一般資料 本組患者48例，年齡11歲～66歲，平均年齡41.7歲。其中外科大手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全者12例，創(chuàng)傷性休克12例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4例，重度顱腦損傷14例，感染性休克3例，燒傷1例，急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（格林巴利綜合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸機(jī)選擇及工作方式 本組48例均采用紐幫E150呼吸機(jī)，工作方式：患者行氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)。根據(jù)患者自主呼吸情況給CMV、SIMV、ARDS者加PEEP應(yīng)用，機(jī)械通氣時(shí)間2 d～21 d，平均9.5 d.
1.2.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］ 機(jī)械通氣48 h以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)，即診斷VAP.發(fā)熱，T≥38 ℃或較基礎(chǔ)體溫升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC＞25個(gè)/SLP，磷狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。
1.2.3 結(jié)果 本組48例患者經(jīng)積極治療原發(fā)病29例肺部感染控制滿意，成功撤機(jī)。死亡12例，原因是原發(fā)病較重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)（7例死亡于重度顱腦損傷，5例死于多器官功能衰竭），家屬主動(dòng)放棄治療拔除氣管插管7例。
2.護(hù)理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 吸痰的護(hù)理 保持呼吸道通暢，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎，痰液處理至關(guān)重要，吸痰管的選擇，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，造成肺不張、低氧血癥，也增加創(chuàng)傷危險(xiǎn)。若過細(xì)，吸痰不暢。吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4 cm～5 cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。吸痰管硬度要適中，過硬容易損傷氣管黏膜，過軟易被吸扁而影響吸引。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。每一個(gè)患者準(zhǔn)備一套吸痰盤，準(zhǔn)備多根無菌吸痰管，吸痰用的無菌貯水瓶也要準(zhǔn)備兩個(gè)，分別供吸氣管和口鼻部使用，伴有氣道綠膿桿菌感染者，使用一次性吸痰管。吸痰前應(yīng)高濃度氧吸入1 min～2 min，吸引負(fù)壓以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）為宜［2］。將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，直至氣管、支氣管內(nèi)，動(dòng)作一定要輕柔，每次吸痰≤15 s，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧濃度調(diào)到吸痰前水平，在吸痰時(shí)要先吸氣管，再吸口腔鼻腔分泌物。
2.1.2 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 氣管插管或氣管切開套管固定要牢靠，避免導(dǎo)管上、下滑動(dòng)，損傷氣管黏膜。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，壓力不要過高，壓力過高可影響氣管黏膜的血液供應(yīng)。氣管切開口周圍紗布更換2次/d，如有污染隨時(shí)更換，保持清潔干燥，經(jīng)常檢查創(chuàng)口及周圍皮膚有無感染、濕疹，使用金屬導(dǎo)管者每4 h清潔內(nèi)套管一次，煮沸消毒。
2.1.3 氣道的濕化、霧化、沖洗 正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕作用，呼吸機(jī)治療建立人工氣道后，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管。加之機(jī)械通氣往往增加通氣量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞，肺不張和繼發(fā)感染。因此，對(duì)氣道進(jìn)行有效的濕化、霧化、沖洗非常重要。氣道干燥，痰液過稠不易吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3 ml～5 ml濕化液，再行吸痰，可間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不要過長(zhǎng)。調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度，使吸入氣體的溫度維持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，霧化液配制為：生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬 U、 a糜蛋白酶4 000 U，霧化吸入時(shí)間：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，霧粒大小決定它在呼吸道中沉降的深度，能起到濕化作用的霧粒直徑為3 μm～6 μm［4］。霧化吸入抗生素，使局部藥液濃度增加，利于局部炎癥的控制，霧化吸入a糜蛋白酶等稀釋痰液藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染。
2.2 基礎(chǔ)護(hù)理
2.2.1 翻身、叩背 每2 h翻身一次，危重患者可以從仰臥→左側(cè)位45°→仰臥→右側(cè)位45°交替翻身。在翻身的同時(shí)用手掌卷曲成杯狀叩拍患者的背部，重點(diǎn)叩拍需要引流的部位，沿著支氣管的大致走向由下往上叩拍，自邊緣到中央順序進(jìn)行，翻身、叩背后吸痰。
2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 機(jī)械通氣期間積極、適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，能改善呼吸肌功能，減少肺部感染發(fā)生的概率［5］。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑，因單純的腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素移位，從而加重感染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要給予鼻飼安素、能全素等，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意靜脈輸入氨基酸應(yīng)和葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發(fā)揮合成蛋白質(zhì)作用。本組每日供應(yīng)熱量達(dá)188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白質(zhì)1.5 g/kg～2.5 g/kg.
2.2.3 口腔護(hù)理 溶液選擇：3%雙氧水、生理鹽水。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要將氣管套囊封閉，以防口咽的分泌物及清潔液進(jìn)入氣管3次/d～4次/d，同時(shí)注意觀察有無口腔霉菌感染、黏膜潰瘍等。
2.2.4 病室要求 病室要空氣清新，經(jīng)常通風(fēng)，避免對(duì)流風(fēng)，室溫保持在18 ℃～22 ℃，濕度在50%～70%為宜。病床、床頭柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外線照射2次30 min/次。
2.2.5 呼吸機(jī)的消毒 凡與患者接觸的物品均應(yīng)消毒，呼吸機(jī)也應(yīng)定期消毒。呼吸機(jī)主機(jī)外部可用濕紗布輕輕擦拭，放入室內(nèi)用紫外線照射，呼吸機(jī)的螺紋管、接頭、積水器、濕化器清潔涼干后熏箱消毒。2次/周清洗空氣過濾網(wǎng)，每日更換濕化水并隨時(shí)添加，保持積水器處于較低水平及時(shí)傾倒，以免影響潮氣量及積水倒流而致肺內(nèi)感染。
2.2.6 心理護(hù)理 一般來說，患者的心理狀態(tài)隨著身體狀況的好轉(zhuǎn)而趨于穩(wěn)定，對(duì)于身體曾陷于極限狀態(tài)的患者來說，心理方面的安定要較身體方面的恢復(fù)晚些，即在身體的循環(huán)、呼吸狀態(tài)趨于平穩(wěn)時(shí)，卻會(huì)出現(xiàn)譫妄、抑郁、興奮、不安、拒絕治療等異常心理、行為反應(yīng)，從而影響治療處置，甚至引起病情惡化。對(duì)接受呼吸機(jī)輔助治療等不能進(jìn)行語言交流的患者，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)到患者床邊與其溝通，可能通過患者的表情、手勢(shì)、口形來判斷患者所要表達(dá)式的意圖，以及在紙或手上寫簡(jiǎn)單的文字進(jìn)行交流，向患者解釋一些現(xiàn)階段發(fā)生的問題及疾病的發(fā)展方向，減輕患者的恐懼和孤獨(dú)感，以增強(qiáng)對(duì)治療的自信心。
3 .討論
3.1 VAP的易感因素 氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣時(shí)氣道開放，自身免疫力下降，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，同時(shí)清除細(xì)菌的能力降低。氣管插管及氣囊對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降。口咽部、胃腸寄殖菌通過胃肺途徑移位繁殖，造成VAP的發(fā)生。有報(bào)道，氣管切開4天以上者54%的患者發(fā)生繼發(fā)性肺炎?；颊咦≡谥匕Y監(jiān)護(hù)病房，因隔離措施有限，因此容易發(fā)生交叉感染，另外患者需要多種儀器和管道的連接監(jiān)護(hù)及吸痰等操作，病原體容易通過管道、醫(yī)護(hù)人員的手等媒介得以傳播，下呼吸道感染率隨之上升。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高［6］。
3.2 脫機(jī)時(shí)機(jī)選擇 患者一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低檔機(jī)械通氣量，患者能自主代償。呼吸參數(shù)：肺活量＞10 ml/kg～15 ml/kg體重，自主潮氣量＞5 ml/kg體重，F(xiàn)iO2＜0.40時(shí)，PaO≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg［7］脫機(jī)后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，?yán)密觀察生命體征變化，若出現(xiàn)收縮壓升高或降低20 mmHg以上，或舒張壓升高或下降10 mmHg以上；脈搏＞110次/min，自主呼吸頻率＞30次/min，PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞55 mmHg，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。
3.3 對(duì)氣道濕化、霧化的注意事項(xiàng) 為維持正常的呼吸道黏膜的功能，濕化液宜用生理鹽水。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)［8］，所以，必須補(bǔ)充足夠的液體入量，痰液粘稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如果分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂或黏液塊吸出，說明濕化滿意；如果痰液過分稀薄，且咳嗽頻繁，吸診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，這提示濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少濕化量。給患者霧化時(shí)，要注意有的呼吸機(jī)的霧化氣流來源于所調(diào)潮氣量以外的部分，在霧化時(shí)實(shí)際供給患者的潮氣量大于所調(diào)的潮氣量，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可造成過度通氣，因此在應(yīng)用霧化吸入時(shí)要適當(dāng)減少預(yù)調(diào)的潮氣量。另外，一般呼吸機(jī)的霧化裝置均采用隨著患者的吸氣而噴霧，使用時(shí)可適當(dāng)增加吸氣時(shí)間，使霧化效果更滿意，霧化器需定期消毒更換，以減少感染。
［關(guān)鍵詞］ 機(jī)械通氣；肺部感染；護(hù)理
機(jī)械通氣是治療各種原因造成呼吸功能不全的積極有效的措施，為患者進(jìn)一步救治羸得了時(shí)機(jī)，但長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸機(jī)治療比較常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～70%.我院重癥監(jiān)護(hù)病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需機(jī)械通氣搶救的患者，有48例患者并發(fā)肺部感染，占總例數(shù)45.3%.通過對(duì)48例患者并發(fā)肺部感染的臨床觀察，我們認(rèn)為在接受機(jī)械通氣治療期間，呼吸道的管理是決定機(jī)械通氣是否有效及順利撤機(jī)的關(guān)鍵，通過加強(qiáng)對(duì)人工氣道的濕化、霧化、沖洗，促進(jìn)氣管及支氣管內(nèi)分泌物排出，防止氣道阻塞及肺不張；通過加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，減少肺部感染發(fā)生的概率，因此值得護(hù)理人員重視，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.臨床資料
1.1 一般資料 本組患者48例，年齡11歲～66歲，平均年齡41.7歲。其中外科大手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全者12例，創(chuàng)傷性休克12例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4例，重度顱腦損傷14例，感染性休克3例，燒傷1例，急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（格林巴利綜合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸機(jī)選擇及工作方式 本組48例均采用紐幫E150呼吸機(jī)，工作方式：患者行氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)。根據(jù)患者自主呼吸情況給CMV、SIMV、ARDS者加PEEP應(yīng)用，機(jī)械通氣時(shí)間2 d～21 d，平均9.5 d.
1.2.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］ 機(jī)械通氣48 h以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)，即診斷VAP.發(fā)熱，T≥38 ℃或較基礎(chǔ)體溫升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC＞25個(gè)/SLP，磷狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。
1.2.3 結(jié)果 本組48例患者經(jīng)積極治療原發(fā)病29例肺部感染控制滿意，成功撤機(jī)。死亡12例，原因是原發(fā)病較重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)（7例死亡于重度顱腦損傷，5例死于多器官功能衰竭），家屬主動(dòng)放棄治療拔除氣管插管7例。
2.護(hù)理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 吸痰的護(hù)理 保持呼吸道通暢，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎，痰液處理至關(guān)重要，吸痰管的選擇，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，造成肺不張、低氧血癥，也增加創(chuàng)傷危險(xiǎn)。若過細(xì)，吸痰不暢。吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4 cm～5 cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。吸痰管硬度要適中，過硬容易損傷氣管黏膜，過軟易被吸扁而影響吸引。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。每一個(gè)患者準(zhǔn)備一套吸痰盤，準(zhǔn)備多根無菌吸痰管，吸痰用的無菌貯水瓶也要準(zhǔn)備兩個(gè)，分別供吸氣管和口鼻部使用，伴有氣道綠膿桿菌感染者，使用一次性吸痰管。吸痰前應(yīng)高濃度氧吸入1 min～2 min，吸引負(fù)壓以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）為宜［2］。將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，直至氣管、支氣管內(nèi)，動(dòng)作一定要輕柔，每次吸痰≤15 s，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧濃度調(diào)到吸痰前水平，在吸痰時(shí)要先吸氣管，再吸口腔鼻腔分泌物。
2.1.2 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 氣管插管或氣管切開套管固定要牢靠，避免導(dǎo)管上、下滑動(dòng)，損傷氣管黏膜。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，壓力不要過高，壓力過高可影響氣管黏膜的血液供應(yīng)。氣管切開口周圍紗布更換2次/d，如有污染隨時(shí)更換，保持清潔干燥，經(jīng)常檢查創(chuàng)口及周圍皮膚有無感染、濕疹，使用金屬導(dǎo)管者每4 h清潔內(nèi)套管一次，煮沸消毒。
2.1.3 氣道的濕化、霧化、沖洗 正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕作用，呼吸機(jī)治療建立人工氣道后，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管。加之機(jī)械通氣往往增加通氣量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞，肺不張和繼發(fā)感染。因此，對(duì)氣道進(jìn)行有效的濕化、霧化、沖洗非常重要。氣道干燥，痰液過稠不易吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3 ml～5 ml濕化液，再行吸痰，可間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不要過長(zhǎng)。調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度，使吸入氣體的溫度維持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，霧化液配制為：生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬 U、 a糜蛋白酶4 000 U，霧化吸入時(shí)間：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，霧粒大小決定它在呼吸道中沉降的深度，能起到濕化作用的霧粒直徑為3 μm～6 μm［4］。霧化吸入抗生素，使局部藥液濃度增加，利于局部炎癥的控制，霧化吸入a糜蛋白酶等稀釋痰液藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染。
2.2 基礎(chǔ)護(hù)理
2.2.1 翻身、叩背 每2 h翻身一次，危重患者可以從仰臥→左側(cè)位45°→仰臥→右側(cè)位45°交替翻身。在翻身的同時(shí)用手掌卷曲成杯狀叩拍患者的背部，重點(diǎn)叩拍需要引流的部位，沿著支氣管的大致走向由下往上叩拍，自邊緣到中央順序進(jìn)行，翻身、叩背后吸痰。
2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 機(jī)械通氣期間積極、適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，能改善呼吸肌功能，減少肺部感染發(fā)生的概率［5］。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑，因單純的腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素移位，從而加重感染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要給予鼻飼安素、能全素等，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意靜脈輸入氨基酸應(yīng)和葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發(fā)揮合成蛋白質(zhì)作用。本組每日供應(yīng)熱量達(dá)188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白質(zhì)1.5 g/kg～2.5 g/kg.
2.2.3 口腔護(hù)理 溶液選擇：3%雙氧水、生理鹽水。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要將氣管套囊封閉，以防口咽的分泌物及清潔液進(jìn)入氣管3次/d～4次/d，同時(shí)注意觀察有無口腔霉菌感染、黏膜潰瘍等。
2.2.4 病室要求 病室要空氣清新，經(jīng)常通風(fēng)，避免對(duì)流風(fēng)，室溫保持在18 ℃～22 ℃，濕度在50%～70%為宜。病床、床頭柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外線照射2次30 min/次。
2.2.5 呼吸機(jī)的消毒 凡與患者接觸的物品均應(yīng)消毒，呼吸機(jī)也應(yīng)定期消毒。呼吸機(jī)主機(jī)外部可用濕紗布輕輕擦拭，放入室內(nèi)用紫外線照射，呼吸機(jī)的螺紋管、接頭、積水器、濕化器清潔涼干后熏箱消毒。2次/周清洗空氣過濾網(wǎng)，每日更換濕化水并隨時(shí)添加，保持積水器處于較低水平及時(shí)傾倒，以免影響潮氣量及積水倒流而致肺內(nèi)感染。
2.2.6 心理護(hù)理 一般來說，患者的心理狀態(tài)隨著身體狀況的好轉(zhuǎn)而趨于穩(wěn)定，對(duì)于身體曾陷于極限狀態(tài)的患者來說，心理方面的安定要較身體方面的恢復(fù)晚些，即在身體的循環(huán)、呼吸狀態(tài)趨于平穩(wěn)時(shí)，卻會(huì)出現(xiàn)譫妄、抑郁、興奮、不安、拒絕治療等異常心理、行為反應(yīng)，從而影響治療處置，甚至引起病情惡化。對(duì)接受呼吸機(jī)輔助治療等不能進(jìn)行語言交流的患者，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)到患者床邊與其溝通，可能通過患者的表情、手勢(shì)、口形來判斷患者所要表達(dá)式的意圖，以及在紙或手上寫簡(jiǎn)單的文字進(jìn)行交流，向患者解釋一些現(xiàn)階段發(fā)生的問題及疾病的發(fā)展方向，減輕患者的恐懼和孤獨(dú)感，以增強(qiáng)對(duì)治療的自信心。
3 .討論
3.1 VAP的易感因素 氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣時(shí)氣道開放，自身免疫力下降，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，同時(shí)清除細(xì)菌的能力降低。氣管插管及氣囊對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降。口咽部、胃腸寄殖菌通過胃肺途徑移位繁殖，造成VAP的發(fā)生。有報(bào)道，氣管切開4天以上者54%的患者發(fā)生繼發(fā)性肺炎?；颊咦≡谥匕Y監(jiān)護(hù)病房，因隔離措施有限，因此容易發(fā)生交叉感染，另外患者需要多種儀器和管道的連接監(jiān)護(hù)及吸痰等操作，病原體容易通過管道、醫(yī)護(hù)人員的手等媒介得以傳播，下呼吸道感染率隨之上升。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高［6］。
3.2 脫機(jī)時(shí)機(jī)選擇 患者一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低檔機(jī)械通氣量，患者能自主代償。呼吸參數(shù)：肺活量＞10 ml/kg～15 ml/kg體重，自主潮氣量＞5 ml/kg體重，F(xiàn)iO2＜0.40時(shí)，PaO≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg［7］脫機(jī)后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，?yán)密觀察生命體征變化，若出現(xiàn)收縮壓升高或降低20 mmHg以上，或舒張壓升高或下降10 mmHg以上；脈搏＞110次/min，自主呼吸頻率＞30次/min，PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞55 mmHg，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。
3.3 對(duì)氣道濕化、霧化的注意事項(xiàng) 為維持正常的呼吸道黏膜的功能，濕化液宜用生理鹽水。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)［8］，所以，必須補(bǔ)充足夠的液體入量，痰液粘稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如果分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂或黏液塊吸出，說明濕化滿意；如果痰液過分稀薄，且咳嗽頻繁，吸診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，這提示濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少濕化量。給患者霧化時(shí)，要注意有的呼吸機(jī)的霧化氣流來源于所調(diào)潮氣量以外的部分，在霧化時(shí)實(shí)際供給患者的潮氣量大于所調(diào)的潮氣量，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可造成過度通氣，因此在應(yīng)用霧化吸入時(shí)要適當(dāng)減少預(yù)調(diào)的潮氣量。另外，一般呼吸機(jī)的霧化裝置均采用隨著患者的吸氣而噴霧，使用時(shí)可適當(dāng)增加吸氣時(shí)間，使霧化效果更滿意，霧化器需定期消毒更換，以減少感染。