綜合治療可顯著延長患者生存時間。
圖1 直腸解剖（冠狀面）
直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長足進步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復發(fā)率高達4%～40%[1，2]，局部復發(fā)一般早于遠處復發(fā), 60%～80%的局部復發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復發(fā)時間多在術(shù)后8～22個月[3，4]。未經(jīng)治療的局部復發(fā)患者中位生存時間一般為3.5～13個月[5]。對直腸癌局部復發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細胞和血管是否受到浸潤可作為預測和判斷直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的獨立因素[3]。早期發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，是爭取再次手術(shù)切除的機會并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測直腸癌局部復發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%。
對直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的外科綜合治療，應充分考慮到直腸癌局部復發(fā)因素和復發(fā)病變的特點。直腸癌局部復發(fā)包括吻合口、盆腔、會陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復發(fā)，多數(shù)為腸腔外復發(fā)而浸潤吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準確判斷局部復發(fā)病灶大小和浸潤程度對決定是否手術(shù)切除復發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復發(fā)灶再手術(shù)切除
及時、合理的外科手術(shù)治療局部復發(fā)，是進一步提高患者生存率的主要途徑，應首先考慮。應通過對局部復發(fā)的類型、復發(fā)腫瘤的生物學特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據(jù)腫瘤復發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應視為手術(shù)禁忌證。一般認為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應積極解除梗阻，恢復腎功能，對延長患者生存期都具有意義。局部復發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復發(fā)患者，5年生存率可達14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5]。
1. 經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除術(shù)：對直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復發(fā)者，可行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，必要時加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%。單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5]。局部復發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6]。對原來施行Miles手術(shù)者，則施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的會陰部擴大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達到治愈目的，其5年生存率仍可達27%～40%[7]。
2. 部分保肛術(shù)后局部復發(fā)患者，特別是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部復發(fā)病灶常侵及周圍組織結(jié)構(gòu)或鄰近器官。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后，直腸癌盆腔局部復發(fā)腫瘤多侵及盆側(cè)壁或骶前，為保證切緣無殘留腫瘤，常需行骶骨切除。明確腫瘤侵潤S2水平以下均適合骶骨切除，絕大多數(shù)可保留S1神經(jīng)根，S2、S3神經(jīng)根應盡可能保留，至少保留一側(cè)神經(jīng)根。超過S2水平的骶骨切除將影響骨盆的穩(wěn)定性，并可能波及脊髓。經(jīng)腹骶根治性切除者加術(shù)前或術(shù)中放療，其3年和5年生存率可達41%和18%-30%；局部再復發(fā)率37%-69%。經(jīng)腹骶切除手術(shù)復雜，出血多，手術(shù)死亡率一般低于9%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率25%-69%。常見并發(fā)癥為術(shù)中出血，傷口感染、小腸梗阻、尿瘺或輸尿管吻合狹窄等[7,8]。在不能保證肉眼切緣無殘留腫瘤組織的情況下，不宜選用此術(shù)式。
圖1 直腸解剖（冠狀面）
直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長足進步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復發(fā)率高達4%～40%[1，2]，局部復發(fā)一般早于遠處復發(fā), 60%～80%的局部復發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復發(fā)時間多在術(shù)后8～22個月[3，4]。未經(jīng)治療的局部復發(fā)患者中位生存時間一般為3.5～13個月[5]。對直腸癌局部復發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細胞和血管是否受到浸潤可作為預測和判斷直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的獨立因素[3]。早期發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，是爭取再次手術(shù)切除的機會并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測直腸癌局部復發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%。
對直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的外科綜合治療，應充分考慮到直腸癌局部復發(fā)因素和復發(fā)病變的特點。直腸癌局部復發(fā)包括吻合口、盆腔、會陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復發(fā)，多數(shù)為腸腔外復發(fā)而浸潤吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準確判斷局部復發(fā)病灶大小和浸潤程度對決定是否手術(shù)切除復發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復發(fā)灶再手術(shù)切除
及時、合理的外科手術(shù)治療局部復發(fā)，是進一步提高患者生存率的主要途徑，應首先考慮。應通過對局部復發(fā)的類型、復發(fā)腫瘤的生物學特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據(jù)腫瘤復發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應視為手術(shù)禁忌證。一般認為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應積極解除梗阻，恢復腎功能，對延長患者生存期都具有意義。局部復發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復發(fā)患者，5年生存率可達14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5]。
1. 經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除術(shù)：對直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復發(fā)者，可行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，必要時加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%。單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5]。局部復發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6]。對原來施行Miles手術(shù)者，則施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的會陰部擴大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達到治愈目的，其5年生存率仍可達27%～40%[7]。
2. 部分保肛術(shù)后局部復發(fā)患者，特別是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部復發(fā)病灶常侵及周圍組織結(jié)構(gòu)或鄰近器官。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后，直腸癌盆腔局部復發(fā)腫瘤多侵及盆側(cè)壁或骶前，為保證切緣無殘留腫瘤，常需行骶骨切除。明確腫瘤侵潤S2水平以下均適合骶骨切除，絕大多數(shù)可保留S1神經(jīng)根，S2、S3神經(jīng)根應盡可能保留，至少保留一側(cè)神經(jīng)根。超過S2水平的骶骨切除將影響骨盆的穩(wěn)定性，并可能波及脊髓。經(jīng)腹骶根治性切除者加術(shù)前或術(shù)中放療，其3年和5年生存率可達41%和18%-30%；局部再復發(fā)率37%-69%。經(jīng)腹骶切除手術(shù)復雜，出血多，手術(shù)死亡率一般低于9%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率25%-69%。常見并發(fā)癥為術(shù)中出血，傷口感染、小腸梗阻、尿瘺或輸尿管吻合狹窄等[7,8]。在不能保證肉眼切緣無殘留腫瘤組織的情況下，不宜選用此術(shù)式。