急性有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極合理的搶救治療，在臨床癥狀明顯緩解后的恢復期，部分患者病情可突然急劇惡化，甚至引起死亡，此現(xiàn)象稱之為有機磷中毒的反跳。近年來共收治有機磷農(nóng)藥中毒308例，其中30例發(fā)生反跳，占9.74%。本文就急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳的發(fā)生規(guī)律、先兆表現(xiàn)、發(fā)生原因及防治問題做一簡述。
1 反跳發(fā)生的規(guī)律
急性有機磷農(nóng)藥中毒時，由于有機磷農(nóng)藥的種類、毒性及吸收途徑不同，因而發(fā)生反跳的病例數(shù)及時間亦各異。
臨床觀察發(fā)現(xiàn)：
（1）經(jīng)皮膚吸收中度的患者較少發(fā)生反跳。
（2）有機磷農(nóng)藥毒性越強，發(fā)生反跳的可能性越??；反之則發(fā)生反跳的可能性越大。
（3）低毒性的樂果中毒者，最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機磷中毒者，若發(fā)生反跳，則較早發(fā)生。本組30例中，經(jīng)口服吸收中毒29例，經(jīng)皮膚吸收再中毒僅1例。其中樂果中毒21例，1605中毒7例，敵敵畏中毒2例。反跳發(fā)生的時間：樂果在中毒后2～7天，余為中毒后1～3天。
2 反跳的先兆來源：www.examda.com
據(jù)報道，發(fā)生反跳的急性有機磷中毒患者常出現(xiàn)三點先兆表現(xiàn)，即胸悶、食欲不振及唾液增多。本組多數(shù)患者先有胸悶、食欲不振及唾液增多等先兆癥狀，隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。因此，對急性有機磷農(nóng)藥中毒恢復期的患者，應(yīng)嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)反跳的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即采取有效措施予以救治。
3 反跳的原因
急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳的原因頗多，文獻報道主要有以下幾種。
3.1 殘毒吸收再中毒 目前認為，發(fā)生反跳的原因之一是由于殘毒吸收再中毒的結(jié)果。有人認為洗胃、導瀉不徹底，胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)被吸收而引起再中毒，或腸內(nèi)殘余毒物仍不斷吸收而致反跳。也有人認為急性中毒后，體內(nèi)膽堿酯酶大量處于磷?；癄顟B(tài)，加上早期復能劑應(yīng)用不當，攝入有機磷量過大、時間過長等原因，使磷酰化膽堿酯酶老化，在此基礎(chǔ)上殘毒再吸收可使乙酰膽堿急劇大量堆積而發(fā)生反跳。本組有6例患者因各種原因24h內(nèi)未反復洗胃、洗胃時未先抽凈胃內(nèi)容物再沖洗或每次洗胃液灌入過多，將毒物趕入腸道造成重吸收中毒；1例患者因未及時脫去被嘔吐物污染的衣服及沖洗皮膚而造成經(jīng)皮膚吸收再中毒。
3.2 有機磷在肝內(nèi)氧化 有學者提出有機磷在肝內(nèi)氧化成比原毒性增高300～6000倍的更毒成分，隨膽汁排出而儲存在膽囊內(nèi)，當進食或看見別人進食時，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳。樂果中毒引起反跳者較多見，并且較晚出現(xiàn)。發(fā)生反跳的機制可能是因為一部分樂果吸收后在肝內(nèi)被氧化成抑制膽堿酯酶活性能力更強的氧化樂果，后者隨膽汁排入小腸而導致再中毒，且癥狀更為兇險。本組的21例樂果中毒者在病情穩(wěn)定并于進食后出現(xiàn)反跳，可能與上述機制有關(guān)。
3.3 阿托品及復能劑停用過早或減量過快 有報道75%的患者達阿托品化后減量過快或停藥過早可發(fā)生反跳。本組12例樂果中毒患者達阿托品化后減量過快而發(fā)生反跳。
3.4 葡萄糖液輸入不當 由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內(nèi)乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。本組1例患者因切開洗胃后不能進食而給與大量葡萄糖液靜注，于輸液過程中病情再次加重，考慮可能與輸液有關(guān)。
3.5 其他原因 有人發(fā)現(xiàn)有機磷中毒反跳后白細胞降低、肝腎功能受損、心肌損害、心律失常、電解質(zhì)紊亂等均較反跳前為重，故認為有機磷中毒的反跳可能與機體受到有機磷中毒的嚴重打擊而不能適當?shù)膽?yīng)激有關(guān)。亦有人認為反跳可能與腦水腫、支氣管黏膜脫落、心肌病或嚴重心律失常、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。
4 反跳的防治來源：www.examda.com
4.1 早期迅速清除毒物 生產(chǎn)性中毒患者應(yīng)迅速離開現(xiàn)場，脫掉污染的衣服，用2%碳酸氫鈉或溫清水徹底沖洗皮膚及頭發(fā)?？诜卸救缦次敢夯驀I吐物污染衣服及頭發(fā)時，亦應(yīng)按上述方法處理?？诜罩卸菊?，應(yīng)早期插入粗胃管洗胃，插管時動作要迅速而輕柔，防止損傷黏膜。插入胃管后應(yīng)先將胃內(nèi)高濃度毒物盡量抽吸干凈，然后用配好的洗胃液小量反復沖洗抽吸直至洗凈。每次洗胃液為300～400ml'總量1～2萬ml，洗胃后注入25%硫酸鎂50～100ml促使毒物排出。為防止因洗胃時低滲溶液量過大，輸液量過多，阿托品過量而造成血容量增加，誘發(fā)或加重腦水腫。胃管應(yīng)保留24h，必要時可再次洗胃，洗胃務(wù)求徹底，對插管困難者可行切開洗胃。目前，電動洗胃機應(yīng)用較廣，具有省力、洗胃方便、可靠之優(yōu)點。但必須注意調(diào)節(jié)壓力不應(yīng)超過0.4MPa，壓力過大易將胃內(nèi)容物沖擊入腸道，或使胃黏膜損傷。使用多孔胃管可減少食物殘渣阻塞胃管現(xiàn)象，使洗胃順利進行。
4.2 膽汁引流 根據(jù)反跳發(fā)生的機制，為防止和減少膽汁內(nèi)劇毒物質(zhì)的吸收再中毒，有效的方法是膽汁引流，因此，在徹底洗胃后，應(yīng)放置雷富管或M-A管，做膽汁引流，引流前可先向胃管內(nèi)注入硫酸鎂，既可導瀉又能擴張Oddis括約肌而利于引流。本組5例患者應(yīng)用膽汁引流后，對預防反跳起了一定作用。但應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。
4.3 早期正確使用阿托品及復能劑
（1）阿托品的用藥原則是早期、足量、重復、正確地使用，并迅速達到阿托品化，此乃搶救成敗和防止反跳的關(guān)鍵。洗胃的同時，應(yīng)立即使用阿托品，劑量要根據(jù)患者服毒的時間、數(shù)量、種類、毒性強弱、中毒程度、洗胃效果以及患者原來情況決定。一般應(yīng)及早達到阿托品化而又不致造成阿托品中毒為宜，達到阿托品化后維持給藥一般5日，樂果中毒不少于1周。用藥過程中務(wù)必嚴密觀察，切勿把阿托品中毒誤為有機磷中毒的病情發(fā)展。
（2）如能及早足量使用膽堿酯酶復能劑，并與阿托品合用，可提高搶救成功率，并防止反跳的發(fā)生。該類藥物對樂果中毒、馬拉硫磷中毒療效不佳，復能劑促使昏迷患者蘇醒及解除煙堿樣中毒癥狀作用明顯，應(yīng)早期足量使用。另外，其排泄快、在體內(nèi)易分解，故宜連續(xù)靜滴或重復適量給藥。由于膽堿酯酶在72h后已老化，故應(yīng)用復能劑一般不超過3天。復能劑足量的指征為：保持神志清楚，不抽搐，肌肉無震顫。首選藥物是氯磷定。
4.4 禁食、禁水 根據(jù)反跳發(fā)生的時間及誘因，在神志恢復后的24h內(nèi)，患者應(yīng)禁食、禁水。嚴密觀察反跳的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)反跳應(yīng)立即搶救，阿托品劑量要大且宜靜脈推注，達阿托品化后再維持用藥4～5天，給藥方式根據(jù)病情先靜注后肌注。
4.5 防止嚴重并發(fā)癥 在上述搶救治療的同時，應(yīng)采取綜合搶救措施：
（1）保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，搶救過程中反復測定，及時補充調(diào)整。
（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可防止肺水腫及腦水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。
（3）應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)感染。
（4）有呼吸衰竭時行氣管插管或氣管切開，采取輔助呼吸及氧療。此外，在治療中，輸液速度不宜太快，量不宜太多。在恢復期應(yīng)嚴密觀察有無反跳的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時采取措施。
1 反跳發(fā)生的規(guī)律
急性有機磷農(nóng)藥中毒時，由于有機磷農(nóng)藥的種類、毒性及吸收途徑不同，因而發(fā)生反跳的病例數(shù)及時間亦各異。
臨床觀察發(fā)現(xiàn)：
（1）經(jīng)皮膚吸收中度的患者較少發(fā)生反跳。
（2）有機磷農(nóng)藥毒性越強，發(fā)生反跳的可能性越??；反之則發(fā)生反跳的可能性越大。
（3）低毒性的樂果中毒者，最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機磷中毒者，若發(fā)生反跳，則較早發(fā)生。本組30例中，經(jīng)口服吸收中毒29例，經(jīng)皮膚吸收再中毒僅1例。其中樂果中毒21例，1605中毒7例，敵敵畏中毒2例。反跳發(fā)生的時間：樂果在中毒后2～7天，余為中毒后1～3天。
2 反跳的先兆來源：www.examda.com
據(jù)報道，發(fā)生反跳的急性有機磷中毒患者常出現(xiàn)三點先兆表現(xiàn)，即胸悶、食欲不振及唾液增多。本組多數(shù)患者先有胸悶、食欲不振及唾液增多等先兆癥狀，隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。因此，對急性有機磷農(nóng)藥中毒恢復期的患者，應(yīng)嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)反跳的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即采取有效措施予以救治。
3 反跳的原因
急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳的原因頗多，文獻報道主要有以下幾種。
3.1 殘毒吸收再中毒 目前認為，發(fā)生反跳的原因之一是由于殘毒吸收再中毒的結(jié)果。有人認為洗胃、導瀉不徹底，胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)被吸收而引起再中毒，或腸內(nèi)殘余毒物仍不斷吸收而致反跳。也有人認為急性中毒后，體內(nèi)膽堿酯酶大量處于磷?；癄顟B(tài)，加上早期復能劑應(yīng)用不當，攝入有機磷量過大、時間過長等原因，使磷酰化膽堿酯酶老化，在此基礎(chǔ)上殘毒再吸收可使乙酰膽堿急劇大量堆積而發(fā)生反跳。本組有6例患者因各種原因24h內(nèi)未反復洗胃、洗胃時未先抽凈胃內(nèi)容物再沖洗或每次洗胃液灌入過多，將毒物趕入腸道造成重吸收中毒；1例患者因未及時脫去被嘔吐物污染的衣服及沖洗皮膚而造成經(jīng)皮膚吸收再中毒。
3.2 有機磷在肝內(nèi)氧化 有學者提出有機磷在肝內(nèi)氧化成比原毒性增高300～6000倍的更毒成分，隨膽汁排出而儲存在膽囊內(nèi)，當進食或看見別人進食時，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳。樂果中毒引起反跳者較多見，并且較晚出現(xiàn)。發(fā)生反跳的機制可能是因為一部分樂果吸收后在肝內(nèi)被氧化成抑制膽堿酯酶活性能力更強的氧化樂果，后者隨膽汁排入小腸而導致再中毒，且癥狀更為兇險。本組的21例樂果中毒者在病情穩(wěn)定并于進食后出現(xiàn)反跳，可能與上述機制有關(guān)。
3.3 阿托品及復能劑停用過早或減量過快 有報道75%的患者達阿托品化后減量過快或停藥過早可發(fā)生反跳。本組12例樂果中毒患者達阿托品化后減量過快而發(fā)生反跳。
3.4 葡萄糖液輸入不當 由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內(nèi)乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。本組1例患者因切開洗胃后不能進食而給與大量葡萄糖液靜注，于輸液過程中病情再次加重，考慮可能與輸液有關(guān)。
3.5 其他原因 有人發(fā)現(xiàn)有機磷中毒反跳后白細胞降低、肝腎功能受損、心肌損害、心律失常、電解質(zhì)紊亂等均較反跳前為重，故認為有機磷中毒的反跳可能與機體受到有機磷中毒的嚴重打擊而不能適當?shù)膽?yīng)激有關(guān)。亦有人認為反跳可能與腦水腫、支氣管黏膜脫落、心肌病或嚴重心律失常、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。
4 反跳的防治來源：www.examda.com
4.1 早期迅速清除毒物 生產(chǎn)性中毒患者應(yīng)迅速離開現(xiàn)場，脫掉污染的衣服，用2%碳酸氫鈉或溫清水徹底沖洗皮膚及頭發(fā)?？诜卸救缦次敢夯驀I吐物污染衣服及頭發(fā)時，亦應(yīng)按上述方法處理?？诜罩卸菊?，應(yīng)早期插入粗胃管洗胃，插管時動作要迅速而輕柔，防止損傷黏膜。插入胃管后應(yīng)先將胃內(nèi)高濃度毒物盡量抽吸干凈，然后用配好的洗胃液小量反復沖洗抽吸直至洗凈。每次洗胃液為300～400ml'總量1～2萬ml，洗胃后注入25%硫酸鎂50～100ml促使毒物排出。為防止因洗胃時低滲溶液量過大，輸液量過多，阿托品過量而造成血容量增加，誘發(fā)或加重腦水腫。胃管應(yīng)保留24h，必要時可再次洗胃，洗胃務(wù)求徹底，對插管困難者可行切開洗胃。目前，電動洗胃機應(yīng)用較廣，具有省力、洗胃方便、可靠之優(yōu)點。但必須注意調(diào)節(jié)壓力不應(yīng)超過0.4MPa，壓力過大易將胃內(nèi)容物沖擊入腸道，或使胃黏膜損傷。使用多孔胃管可減少食物殘渣阻塞胃管現(xiàn)象，使洗胃順利進行。
4.2 膽汁引流 根據(jù)反跳發(fā)生的機制，為防止和減少膽汁內(nèi)劇毒物質(zhì)的吸收再中毒，有效的方法是膽汁引流，因此，在徹底洗胃后，應(yīng)放置雷富管或M-A管，做膽汁引流，引流前可先向胃管內(nèi)注入硫酸鎂，既可導瀉又能擴張Oddis括約肌而利于引流。本組5例患者應(yīng)用膽汁引流后，對預防反跳起了一定作用。但應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。
4.3 早期正確使用阿托品及復能劑
（1）阿托品的用藥原則是早期、足量、重復、正確地使用，并迅速達到阿托品化，此乃搶救成敗和防止反跳的關(guān)鍵。洗胃的同時，應(yīng)立即使用阿托品，劑量要根據(jù)患者服毒的時間、數(shù)量、種類、毒性強弱、中毒程度、洗胃效果以及患者原來情況決定。一般應(yīng)及早達到阿托品化而又不致造成阿托品中毒為宜，達到阿托品化后維持給藥一般5日，樂果中毒不少于1周。用藥過程中務(wù)必嚴密觀察，切勿把阿托品中毒誤為有機磷中毒的病情發(fā)展。
（2）如能及早足量使用膽堿酯酶復能劑，并與阿托品合用，可提高搶救成功率，并防止反跳的發(fā)生。該類藥物對樂果中毒、馬拉硫磷中毒療效不佳，復能劑促使昏迷患者蘇醒及解除煙堿樣中毒癥狀作用明顯，應(yīng)早期足量使用。另外，其排泄快、在體內(nèi)易分解，故宜連續(xù)靜滴或重復適量給藥。由于膽堿酯酶在72h后已老化，故應(yīng)用復能劑一般不超過3天。復能劑足量的指征為：保持神志清楚，不抽搐，肌肉無震顫。首選藥物是氯磷定。
4.4 禁食、禁水 根據(jù)反跳發(fā)生的時間及誘因，在神志恢復后的24h內(nèi)，患者應(yīng)禁食、禁水。嚴密觀察反跳的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)反跳應(yīng)立即搶救，阿托品劑量要大且宜靜脈推注，達阿托品化后再維持用藥4～5天，給藥方式根據(jù)病情先靜注后肌注。
4.5 防止嚴重并發(fā)癥 在上述搶救治療的同時，應(yīng)采取綜合搶救措施：
（1）保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，搶救過程中反復測定，及時補充調(diào)整。
（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可防止肺水腫及腦水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。
（3）應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)感染。
（4）有呼吸衰竭時行氣管插管或氣管切開，采取輔助呼吸及氧療。此外，在治療中，輸液速度不宜太快，量不宜太多。在恢復期應(yīng)嚴密觀察有無反跳的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時采取措施。