隨著我國(guó)心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛［1，2］，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。為了更好地配合新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)將近年來(lái)護(hù)理同行在此臨床護(hù)理方面進(jìn)行的研究和取得的經(jīng)驗(yàn)綜述如下。
1 術(shù)前訪視
植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對(duì)于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，部分患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應(yīng)對(duì)，對(duì)術(shù)后的康復(fù)起到重要作用。故予以術(shù)前訪視。
1.1 術(shù)前訪視的必要性 基于患者對(duì)術(shù)前訪視的需要［3］，幫助手術(shù)患者調(diào)整心理應(yīng)激，是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變后對(duì)護(hù)士的要求，也是手術(shù)患者在圍手術(shù)期中的一項(xiàng)需求。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生明顯的強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張恐懼等心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行［4］。臨床護(hù)理實(shí)踐證明，切實(shí)有效的術(shù)前心理干預(yù)能有效減輕患者的精神壓力，對(duì)改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高療效有積極的推動(dòng)作用。
1.2 術(shù)前訪視的重要性 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開(kāi)展給許多這類(lèi)患者帶來(lái)福音。但它作為一個(gè)重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮是十分重要的。我院曾有1例患者因術(shù)前家屬考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未與患者溝通，以致術(shù)后患者一度出現(xiàn)煩躁、拒絕進(jìn)食、甚至胡言亂語(yǔ)等一系列精神癥狀，否認(rèn)裝有起搏器。這是一次深刻的教訓(xùn)。因此通過(guò)術(shù)前訪視，使患者對(duì)手術(shù)和麻醉有了初步認(rèn)識(shí)，緩解了恐懼心理，做好必要的身心準(zhǔn)備，才能盡快地完成角色轉(zhuǎn)換，處于接受手術(shù)的心理和生理狀態(tài)［5］。自廣泛開(kāi)展整體護(hù)理以來(lái)，人作為生物-心理-社會(huì)的整體，心理因素已成為影響身心健康不容忽視的要點(diǎn)之一［6］。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)讓患者“心知肚明”，讓患者了解自己的病情及治療情況，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及預(yù)后展望，從而減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。
2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理
（1）多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對(duì)除顫器的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。
（2）導(dǎo)管室要提前消毒。
（3）植入起搏器過(guò)程中，臺(tái)下有護(hù)士巡視，時(shí)刻注意患者的生命體征。
（4）術(shù)前1天術(shù)區(qū)備皮，做好藥物的過(guò)敏試驗(yàn)，并做好記錄。
（5）訓(xùn)練患者在床上大小便。
3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理
3.1 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，過(guò)去認(rèn)為安裝起搏器后是安全的，不需心電監(jiān)護(hù)，有時(shí)僅給予間斷心電監(jiān)護(hù)。隨著對(duì)起搏器并發(fā)癥的重視，現(xiàn)術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)時(shí)間各家報(bào)道不一，依病情一般1～3天，最多達(dá)7天。監(jiān)測(cè)心率及心律［7］，術(shù)后3天內(nèi)每6h描記1次心電圖，觀察起搏心電圖波形有無(wú)改變，有無(wú)脈沖信號(hào)及脈沖信號(hào)與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號(hào)而其后無(wú)寬大畸形的左束支傳導(dǎo)阻滯型的波型，則提示：閾值升高、電極移位及起搏導(dǎo)管內(nèi)阻抗增加［8］。應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，以保證安全。術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)起搏器的感知功能和起搏等各項(xiàng)參數(shù)，如電流、電阻、能量、閾值等。
3.2 體位護(hù)理 送回病室，患者要平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護(hù)理［9］以防電極脫位。72h后可在床邊活動(dòng)，據(jù)報(bào)道有下床后出現(xiàn)頭暈的感覺(jué)，均是70歲以上的老人［10］，可能由于臥床時(shí)間太長(zhǎng)，體位變化引起一過(guò)性腦缺血所致。根據(jù)患者活動(dòng)后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適來(lái)指導(dǎo)患者的活動(dòng)量及時(shí)間。同時(shí)注意術(shù)后患者心功能改善情況。準(zhǔn)確記錄24h尿量，嚴(yán)格交接班制度。
3.3 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測(cè)1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后改為每12～24h測(cè)1次，脈搏與心率每30min測(cè)1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時(shí)，即刻描記心電圖，據(jù)報(bào)道［10］心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類(lèi)型，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測(cè)1次，測(cè)14次后改為2次/d，每小時(shí)測(cè)血壓1次。正常時(shí)第2天改為每8h測(cè)1次。
3.4 飲食與排便的護(hù)理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后飲用適量番瀉葉水汁，據(jù)報(bào)道［10］13%患者不習(xí)慣床上排便而引起便秘，其中50%患者應(yīng)用藥物才緩解。
4 并發(fā)癥的觀察
4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴(yán)重、沒(méi)有消滅死腔及傷口部位處理不當(dāng)?shù)仁且l(fā)出血的主要原因［11］，所以醫(yī)生縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用沙袋壓迫8～12h，每天換藥1次，期間要嚴(yán)密觀察是否有滲血現(xiàn)象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護(hù)理中必須保證無(wú)菌操作，據(jù)報(bào)道切口出血、血腫及血?dú)庑赝ㄟ^(guò)引流、加強(qiáng)抗感染等對(duì)癥治療后均無(wú)嚴(yán)重后果發(fā)生［11］。因而為預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)用圈式棉墊可降低起搏器安置術(shù)后血腫發(fā)生率［12］，嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作是預(yù)防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素［13］。
4.2 電極脫位 是心臟起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道90%的電極脫位發(fā)生于安裝術(shù)后1周內(nèi)［14］。電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足?；颊呖捎胁煌潭鹊牟贿m感，嚴(yán)重的起搏器依賴(lài)患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑矇、眩暈等癥狀。信號(hào)間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無(wú)脈沖信號(hào)也無(wú)心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號(hào)而無(wú)有效起搏波［15］。也有報(bào)道在心電監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)平臥位起搏感知功能良好，唯左側(cè)臥位或左肩前上移動(dòng)立刻發(fā)生暈厥，心電圖示完全房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏信號(hào)而無(wú)奪獲起搏的少見(jiàn)遠(yuǎn)期電極脫位的表現(xiàn)［16］。因此，應(yīng)針對(duì)性地給予預(yù)防處理，心臟起搏器運(yùn)用于臨床早期采用平直的柱狀電極，因不易嵌頓在肌小梁內(nèi)，故脫位的發(fā)生率甚高。近年來(lái)采用心室翼狀電極和心房丁型電極預(yù)防電極脫位，因翼狀電極尖端植入右心室不能穩(wěn)固地嵌入肌小梁，心房電極易定位于右心耳部減少了電極脫位的發(fā)生率［14］。遇有心內(nèi)膜病變嚴(yán)重或高齡患者，心肌小梁間隙大者，經(jīng)反復(fù)多次電極定位不牢固者，可采用螺旋電極或心外膜電極，以防脫位［17］，術(shù)后1周內(nèi)使患者處于起搏狀態(tài)，如果患者自主心律較快，超過(guò)起搏心律則把起搏電律調(diào)至超過(guò)自主心律，使其完全起搏，有利于電極端刺激心內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥水腫，水腫消失后形成纖維化，牢牢包裹著電極，避免脫位［18］。護(hù)理上選擇正確臥位，預(yù)防電極脫位，臥位對(duì)于手術(shù)的成功特別重要，因心內(nèi)膜電極頭插在右心室的肌小梁內(nèi)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)的分析，導(dǎo)管電極端金屬重力和克服血流浮力的影響，患者取平臥或左側(cè)臥位最適宜，有取右側(cè)臥位出現(xiàn)電極脫位，患者出現(xiàn)頭暈、胸悶不適，心電圖示有脈沖信號(hào)而無(wú)心室激動(dòng)波，心率減慢，迅速恢復(fù)左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)的報(bào)道［15］，一般24h內(nèi)限于平臥或左側(cè)臥位，此時(shí)心內(nèi)膜組織水腫消失，細(xì)胞及纖維蛋白滲液逐漸形成纖維包裹，此時(shí)電極嵌頓具有穩(wěn)定性，再過(guò)于制動(dòng)弊多利少。通常讓患者術(shù)后絕對(duì)臥床3～7天［19］，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)患者來(lái)說(shuō)會(huì)給患者增加不同程度的痛苦，患者感覺(jué)腰背酸痛，難以忍受，有的不習(xí)慣臥床大小便，致腹部脹氣，腹痛便秘，食欲減退并產(chǎn)生煩躁心理［20］。為此施雁等［21］報(bào)道采用固定手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的方法，患者術(shù)后6h可取半臥位，24h下床活動(dòng)，減輕因生活習(xí)慣改變而引起的不適，也未出現(xiàn)電極脫位現(xiàn)象。
4.3 起搏器綜合征的觀察 起搏器綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常，但患者出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動(dòng)耐力下降、血管搏動(dòng)等不適。術(shù)后護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整起搏器工作狀況及適當(dāng)藥物治療，癥狀可緩解，現(xiàn)在隨著起搏器不斷改進(jìn)，發(fā)生率隨之減少。
4.4 下肢靜脈血栓 護(hù)士對(duì)術(shù)后患者應(yīng)密切觀察整體狀態(tài)，如面色、意識(shí)、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸狀況等，以判斷有無(wú)血栓形成。若有心臟基礎(chǔ)疾病，如擴(kuò)張型心肌病的患者，因心肌明顯擴(kuò)張，心肌收縮無(wú)力，心室腔殘余血量增多，易誘發(fā)心室附壁血栓，血栓脫落可導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官動(dòng)脈栓塞甚至猝死。據(jù)報(bào)道［22］有11%～13%并發(fā)血栓栓塞，如出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)考慮為腦栓塞，出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿時(shí)警惕腎栓塞，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺或咳暗紅色黏稠血痰注意是否為肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體劇烈疼痛、蒼白、溫度降低、脈搏消失可考慮肢體動(dòng)脈栓塞，如發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)處理。進(jìn)行抗凝治療的患者定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及肝功能，觀察有無(wú)鼻衄、血尿等癥狀，防止外傷。
4.5 其他并發(fā)癥 該項(xiàng)技術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，過(guò)去術(shù)后多數(shù)患者因長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫臥位，肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，易造成肩關(guān)節(jié)粘連、肩部麻木腫脹、上肢抬舉活動(dòng)受限等癥狀，常影響患者今后的生活質(zhì)量。對(duì)此，目前采取早期康復(fù)護(hù)理，宋氏等提倡［23］術(shù)后24h開(kāi)始，待血壓、心率、呼吸平穩(wěn)在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)下，由主管護(hù)士為患者做術(shù)側(cè)上肢肘、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，具體方法為：
（1）患者取平臥位，操作者一手按壓患者術(shù)側(cè)上臂，另一手握患者手腕處進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，4次/d，5～10min/次；
（2）患者平臥，操作者2人，1人站在患者的非手術(shù)側(cè)，左手自患者腋下緊貼胸壁向內(nèi)、向上輕輕托起，限制手術(shù)部位皮膚牽拉，另1人站在患者術(shù)側(cè)一手輕扶患者肩部，另一手持術(shù)側(cè)前臂向前抬上肢，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)幅度超過(guò)20°，4次/d，5～10min/次；
（3）術(shù)后48h患者可取半坐臥位，操作者床邊示范，協(xié)助患者分別做肘、肩關(guān)節(jié)的伸屈、外展動(dòng)作，活動(dòng)幅度不超過(guò)30°，4次/d，5～10min/次；
（4）術(shù)后72h允許患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘、肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋及輕度的提肩動(dòng)作。訓(xùn)練過(guò)程均由主管護(hù)士陪伴，以患者自主活動(dòng)為主，必要時(shí)予以輔助。臨床實(shí)踐證明，常規(guī)護(hù)理方法要求患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，過(guò)度約束肢體活動(dòng)，易增加肢體肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)韌帶粘連、靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，影響正常的肢體功能［24］，使患者康復(fù)時(shí)限延長(zhǎng)，而采取肩功能早期康復(fù)護(hù)理能有效地降低心臟起搏器植入患者術(shù)后并發(fā)癥，其肩功能恢復(fù)良好，同時(shí)有效地調(diào)整患者心理，增強(qiáng)了重返社會(huì)的信心。因此，實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可以改善和提高患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，對(duì)患者今后合理科學(xué)地安排生活有很大影響。
4.6 尿潴留 多因術(shù)后須臥床休息所致，改變了原有的生活習(xí)慣，不適應(yīng)。護(hù)士首先做好解釋工作，告知臥床休息的重要性和必要性，其次表示同情和理解，不要責(zé)怪患者，同時(shí)指導(dǎo)患者放松思想，并創(chuàng)造自己的個(gè)人空間，讓同病室的患者和其他陪護(hù)盡量回避一下，同時(shí)予以按摩下腹部，或讓患者聽(tīng)流水聲，必要時(shí)給予保留導(dǎo)尿。
5 出院指導(dǎo)
永久性心臟起搏器安置患者不可避免地會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥是可以通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù)來(lái)避免的。因而，應(yīng)讓患者掌握這方面的知識(shí)，一方面可以消除一些不必要的顧慮，以積極正確的心態(tài)面對(duì)今后的生活；另一方面，即使出現(xiàn)了一些異常情況，患者也可以基本辨識(shí)，從而爭(zhēng)取治療時(shí)間。
做好生活調(diào)整，告知患者出院后要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持開(kāi)朗樂(lè)觀的情緒，避免激動(dòng)，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。教會(huì)患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)堅(jiān)持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r［25］。初期探測(cè)脈搏可了解起搏器情況，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動(dòng)電話，必須用時(shí)電話置于起搏器的對(duì)側(cè)?；颊叱鲈簳r(shí)，護(hù)士贈(zèng)送每名患者一張精制的“安裝起搏器卡片”［10］，讓患者外出時(shí)一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點(diǎn)，一旦出現(xiàn)意外，身邊的行人便于及時(shí)撥打120。囑咐患者絕對(duì)禁止進(jìn)強(qiáng)磁場(chǎng)、高電壓、電視電臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)地區(qū)等場(chǎng)所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術(shù)后應(yīng)逐漸恢復(fù)日常生活和工作，除了一些重體力勞動(dòng)均可正常參加。為做好患者出院后期評(píng)估，要求患者定時(shí)回院復(fù)查，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，在起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各返院復(fù)查1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。
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1 術(shù)前訪視
植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對(duì)于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，部分患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應(yīng)對(duì)，對(duì)術(shù)后的康復(fù)起到重要作用。故予以術(shù)前訪視。
1.1 術(shù)前訪視的必要性 基于患者對(duì)術(shù)前訪視的需要［3］，幫助手術(shù)患者調(diào)整心理應(yīng)激，是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變后對(duì)護(hù)士的要求，也是手術(shù)患者在圍手術(shù)期中的一項(xiàng)需求。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生明顯的強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張恐懼等心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行［4］。臨床護(hù)理實(shí)踐證明，切實(shí)有效的術(shù)前心理干預(yù)能有效減輕患者的精神壓力，對(duì)改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高療效有積極的推動(dòng)作用。
1.2 術(shù)前訪視的重要性 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開(kāi)展給許多這類(lèi)患者帶來(lái)福音。但它作為一個(gè)重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮是十分重要的。我院曾有1例患者因術(shù)前家屬考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未與患者溝通，以致術(shù)后患者一度出現(xiàn)煩躁、拒絕進(jìn)食、甚至胡言亂語(yǔ)等一系列精神癥狀，否認(rèn)裝有起搏器。這是一次深刻的教訓(xùn)。因此通過(guò)術(shù)前訪視，使患者對(duì)手術(shù)和麻醉有了初步認(rèn)識(shí)，緩解了恐懼心理，做好必要的身心準(zhǔn)備，才能盡快地完成角色轉(zhuǎn)換，處于接受手術(shù)的心理和生理狀態(tài)［5］。自廣泛開(kāi)展整體護(hù)理以來(lái)，人作為生物-心理-社會(huì)的整體，心理因素已成為影響身心健康不容忽視的要點(diǎn)之一［6］。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)讓患者“心知肚明”，讓患者了解自己的病情及治療情況，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及預(yù)后展望，從而減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。
2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理
（1）多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對(duì)除顫器的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。
（2）導(dǎo)管室要提前消毒。
（3）植入起搏器過(guò)程中，臺(tái)下有護(hù)士巡視，時(shí)刻注意患者的生命體征。
（4）術(shù)前1天術(shù)區(qū)備皮，做好藥物的過(guò)敏試驗(yàn)，并做好記錄。
（5）訓(xùn)練患者在床上大小便。
3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理
3.1 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，過(guò)去認(rèn)為安裝起搏器后是安全的，不需心電監(jiān)護(hù)，有時(shí)僅給予間斷心電監(jiān)護(hù)。隨著對(duì)起搏器并發(fā)癥的重視，現(xiàn)術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)時(shí)間各家報(bào)道不一，依病情一般1～3天，最多達(dá)7天。監(jiān)測(cè)心率及心律［7］，術(shù)后3天內(nèi)每6h描記1次心電圖，觀察起搏心電圖波形有無(wú)改變，有無(wú)脈沖信號(hào)及脈沖信號(hào)與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號(hào)而其后無(wú)寬大畸形的左束支傳導(dǎo)阻滯型的波型，則提示：閾值升高、電極移位及起搏導(dǎo)管內(nèi)阻抗增加［8］。應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，以保證安全。術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)起搏器的感知功能和起搏等各項(xiàng)參數(shù)，如電流、電阻、能量、閾值等。
3.2 體位護(hù)理 送回病室，患者要平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護(hù)理［9］以防電極脫位。72h后可在床邊活動(dòng)，據(jù)報(bào)道有下床后出現(xiàn)頭暈的感覺(jué)，均是70歲以上的老人［10］，可能由于臥床時(shí)間太長(zhǎng)，體位變化引起一過(guò)性腦缺血所致。根據(jù)患者活動(dòng)后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適來(lái)指導(dǎo)患者的活動(dòng)量及時(shí)間。同時(shí)注意術(shù)后患者心功能改善情況。準(zhǔn)確記錄24h尿量，嚴(yán)格交接班制度。
3.3 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測(cè)1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后改為每12～24h測(cè)1次，脈搏與心率每30min測(cè)1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時(shí)，即刻描記心電圖，據(jù)報(bào)道［10］心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類(lèi)型，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測(cè)1次，測(cè)14次后改為2次/d，每小時(shí)測(cè)血壓1次。正常時(shí)第2天改為每8h測(cè)1次。
3.4 飲食與排便的護(hù)理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后飲用適量番瀉葉水汁，據(jù)報(bào)道［10］13%患者不習(xí)慣床上排便而引起便秘，其中50%患者應(yīng)用藥物才緩解。
4 并發(fā)癥的觀察
4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴(yán)重、沒(méi)有消滅死腔及傷口部位處理不當(dāng)?shù)仁且l(fā)出血的主要原因［11］，所以醫(yī)生縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用沙袋壓迫8～12h，每天換藥1次，期間要嚴(yán)密觀察是否有滲血現(xiàn)象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護(hù)理中必須保證無(wú)菌操作，據(jù)報(bào)道切口出血、血腫及血?dú)庑赝ㄟ^(guò)引流、加強(qiáng)抗感染等對(duì)癥治療后均無(wú)嚴(yán)重后果發(fā)生［11］。因而為預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)用圈式棉墊可降低起搏器安置術(shù)后血腫發(fā)生率［12］，嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作是預(yù)防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素［13］。
4.2 電極脫位 是心臟起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道90%的電極脫位發(fā)生于安裝術(shù)后1周內(nèi)［14］。電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足?；颊呖捎胁煌潭鹊牟贿m感，嚴(yán)重的起搏器依賴(lài)患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑矇、眩暈等癥狀。信號(hào)間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無(wú)脈沖信號(hào)也無(wú)心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號(hào)而無(wú)有效起搏波［15］。也有報(bào)道在心電監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)平臥位起搏感知功能良好，唯左側(cè)臥位或左肩前上移動(dòng)立刻發(fā)生暈厥，心電圖示完全房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏信號(hào)而無(wú)奪獲起搏的少見(jiàn)遠(yuǎn)期電極脫位的表現(xiàn)［16］。因此，應(yīng)針對(duì)性地給予預(yù)防處理，心臟起搏器運(yùn)用于臨床早期采用平直的柱狀電極，因不易嵌頓在肌小梁內(nèi)，故脫位的發(fā)生率甚高。近年來(lái)采用心室翼狀電極和心房丁型電極預(yù)防電極脫位，因翼狀電極尖端植入右心室不能穩(wěn)固地嵌入肌小梁，心房電極易定位于右心耳部減少了電極脫位的發(fā)生率［14］。遇有心內(nèi)膜病變嚴(yán)重或高齡患者，心肌小梁間隙大者，經(jīng)反復(fù)多次電極定位不牢固者，可采用螺旋電極或心外膜電極，以防脫位［17］，術(shù)后1周內(nèi)使患者處于起搏狀態(tài)，如果患者自主心律較快，超過(guò)起搏心律則把起搏電律調(diào)至超過(guò)自主心律，使其完全起搏，有利于電極端刺激心內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥水腫，水腫消失后形成纖維化，牢牢包裹著電極，避免脫位［18］。護(hù)理上選擇正確臥位，預(yù)防電極脫位，臥位對(duì)于手術(shù)的成功特別重要，因心內(nèi)膜電極頭插在右心室的肌小梁內(nèi)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)的分析，導(dǎo)管電極端金屬重力和克服血流浮力的影響，患者取平臥或左側(cè)臥位最適宜，有取右側(cè)臥位出現(xiàn)電極脫位，患者出現(xiàn)頭暈、胸悶不適，心電圖示有脈沖信號(hào)而無(wú)心室激動(dòng)波，心率減慢，迅速恢復(fù)左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)的報(bào)道［15］，一般24h內(nèi)限于平臥或左側(cè)臥位，此時(shí)心內(nèi)膜組織水腫消失，細(xì)胞及纖維蛋白滲液逐漸形成纖維包裹，此時(shí)電極嵌頓具有穩(wěn)定性，再過(guò)于制動(dòng)弊多利少。通常讓患者術(shù)后絕對(duì)臥床3～7天［19］，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)患者來(lái)說(shuō)會(huì)給患者增加不同程度的痛苦，患者感覺(jué)腰背酸痛，難以忍受，有的不習(xí)慣臥床大小便，致腹部脹氣，腹痛便秘，食欲減退并產(chǎn)生煩躁心理［20］。為此施雁等［21］報(bào)道采用固定手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的方法，患者術(shù)后6h可取半臥位，24h下床活動(dòng)，減輕因生活習(xí)慣改變而引起的不適，也未出現(xiàn)電極脫位現(xiàn)象。
4.3 起搏器綜合征的觀察 起搏器綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常，但患者出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動(dòng)耐力下降、血管搏動(dòng)等不適。術(shù)后護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整起搏器工作狀況及適當(dāng)藥物治療，癥狀可緩解，現(xiàn)在隨著起搏器不斷改進(jìn)，發(fā)生率隨之減少。
4.4 下肢靜脈血栓 護(hù)士對(duì)術(shù)后患者應(yīng)密切觀察整體狀態(tài)，如面色、意識(shí)、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸狀況等，以判斷有無(wú)血栓形成。若有心臟基礎(chǔ)疾病，如擴(kuò)張型心肌病的患者，因心肌明顯擴(kuò)張，心肌收縮無(wú)力，心室腔殘余血量增多，易誘發(fā)心室附壁血栓，血栓脫落可導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官動(dòng)脈栓塞甚至猝死。據(jù)報(bào)道［22］有11%～13%并發(fā)血栓栓塞，如出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)考慮為腦栓塞，出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿時(shí)警惕腎栓塞，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺或咳暗紅色黏稠血痰注意是否為肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體劇烈疼痛、蒼白、溫度降低、脈搏消失可考慮肢體動(dòng)脈栓塞，如發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)處理。進(jìn)行抗凝治療的患者定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及肝功能，觀察有無(wú)鼻衄、血尿等癥狀，防止外傷。
4.5 其他并發(fā)癥 該項(xiàng)技術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，過(guò)去術(shù)后多數(shù)患者因長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫臥位，肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，易造成肩關(guān)節(jié)粘連、肩部麻木腫脹、上肢抬舉活動(dòng)受限等癥狀，常影響患者今后的生活質(zhì)量。對(duì)此，目前采取早期康復(fù)護(hù)理，宋氏等提倡［23］術(shù)后24h開(kāi)始，待血壓、心率、呼吸平穩(wěn)在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)下，由主管護(hù)士為患者做術(shù)側(cè)上肢肘、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，具體方法為：
（1）患者取平臥位，操作者一手按壓患者術(shù)側(cè)上臂，另一手握患者手腕處進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，4次/d，5～10min/次；
（2）患者平臥，操作者2人，1人站在患者的非手術(shù)側(cè)，左手自患者腋下緊貼胸壁向內(nèi)、向上輕輕托起，限制手術(shù)部位皮膚牽拉，另1人站在患者術(shù)側(cè)一手輕扶患者肩部，另一手持術(shù)側(cè)前臂向前抬上肢，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)幅度超過(guò)20°，4次/d，5～10min/次；
（3）術(shù)后48h患者可取半坐臥位，操作者床邊示范，協(xié)助患者分別做肘、肩關(guān)節(jié)的伸屈、外展動(dòng)作，活動(dòng)幅度不超過(guò)30°，4次/d，5～10min/次；
（4）術(shù)后72h允許患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘、肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋及輕度的提肩動(dòng)作。訓(xùn)練過(guò)程均由主管護(hù)士陪伴，以患者自主活動(dòng)為主，必要時(shí)予以輔助。臨床實(shí)踐證明，常規(guī)護(hù)理方法要求患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，過(guò)度約束肢體活動(dòng)，易增加肢體肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)韌帶粘連、靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，影響正常的肢體功能［24］，使患者康復(fù)時(shí)限延長(zhǎng)，而采取肩功能早期康復(fù)護(hù)理能有效地降低心臟起搏器植入患者術(shù)后并發(fā)癥，其肩功能恢復(fù)良好，同時(shí)有效地調(diào)整患者心理，增強(qiáng)了重返社會(huì)的信心。因此，實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可以改善和提高患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，對(duì)患者今后合理科學(xué)地安排生活有很大影響。
4.6 尿潴留 多因術(shù)后須臥床休息所致，改變了原有的生活習(xí)慣，不適應(yīng)。護(hù)士首先做好解釋工作，告知臥床休息的重要性和必要性，其次表示同情和理解，不要責(zé)怪患者，同時(shí)指導(dǎo)患者放松思想，并創(chuàng)造自己的個(gè)人空間，讓同病室的患者和其他陪護(hù)盡量回避一下，同時(shí)予以按摩下腹部，或讓患者聽(tīng)流水聲，必要時(shí)給予保留導(dǎo)尿。
5 出院指導(dǎo)
永久性心臟起搏器安置患者不可避免地會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥是可以通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù)來(lái)避免的。因而，應(yīng)讓患者掌握這方面的知識(shí)，一方面可以消除一些不必要的顧慮，以積極正確的心態(tài)面對(duì)今后的生活；另一方面，即使出現(xiàn)了一些異常情況，患者也可以基本辨識(shí)，從而爭(zhēng)取治療時(shí)間。
做好生活調(diào)整，告知患者出院后要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持開(kāi)朗樂(lè)觀的情緒，避免激動(dòng)，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。教會(huì)患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)堅(jiān)持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r［25］。初期探測(cè)脈搏可了解起搏器情況，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動(dòng)電話，必須用時(shí)電話置于起搏器的對(duì)側(cè)?；颊叱鲈簳r(shí)，護(hù)士贈(zèng)送每名患者一張精制的“安裝起搏器卡片”［10］，讓患者外出時(shí)一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點(diǎn)，一旦出現(xiàn)意外，身邊的行人便于及時(shí)撥打120。囑咐患者絕對(duì)禁止進(jìn)強(qiáng)磁場(chǎng)、高電壓、電視電臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)地區(qū)等場(chǎng)所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術(shù)后應(yīng)逐漸恢復(fù)日常生活和工作，除了一些重體力勞動(dòng)均可正常參加。為做好患者出院后期評(píng)估，要求患者定時(shí)回院復(fù)查，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，在起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各返院復(fù)查1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。
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