類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
1．概述和病因 定義
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性累及多個(gè)周?chē)P(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病
基本病理
基本病理改變是滑膜炎。滑膜炎→侵犯軟骨和骨→全關(guān)節(jié)破壞
發(fā)病情況
任何年齡都可發(fā)病，但以35～50歲多見(jiàn)(占80％)。女：男=3：1。起病多隱匿
病因
未明?？赡芘c感染因子、遺傳傾向有關(guān)。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，流行病學(xué)研究表明本病具有一定的遺傳傾向。通過(guò)分子生物檢測(cè)法發(fā)現(xiàn)其遺傳學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)為HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段(共同表位)，它出現(xiàn)在本病患者中的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是本病易感性基礎(chǔ)。此外，其發(fā)病還與性別基因、球蛋白基因、 TNF-α僅基因等有關(guān)。
2．臨床表現(xiàn)
晨僵
出現(xiàn)在95％患者，為活動(dòng)的指標(biāo)之一。晨僵持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度成正比
關(guān)
痛與壓痛
最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等
特點(diǎn)——對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)重時(shí)輕
節(jié)
表
現(xiàn)
關(guān)節(jié)腫脹
原因——關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚
部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)畸形
晚期表現(xiàn)
其他表現(xiàn)
頸椎的可動(dòng)性小關(guān)節(jié)、肩髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)可受累
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
本病的特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％患者
部位——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近
特點(diǎn)——結(jié)節(jié)大小不 、對(duì)稱性、無(wú)痛、質(zhì)硬
關(guān)
類風(fēng)濕血管炎
可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)
節(jié)
肺
30％患者有肺間質(zhì)性病變(最常見(jiàn))、也可有胸膜炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)
外
心包炎
最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)
表
胃腸道
與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，并非由類風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)炎引起
現(xiàn)
腎
人多與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，少數(shù)由長(zhǎng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起
血液
小細(xì)胞低色素性貧血
神經(jīng)系統(tǒng)
脊髓、周?chē)窠?jīng)受壓所致
干燥綜合征
占30％～40％
3．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 項(xiàng)目
臨床意義
反映活動(dòng)性
反映嚴(yán)重程度
血象
無(wú)特異性。輕至中度貧血，白細(xì)胞多正常
活動(dòng)期血小板增高
血沉(ESR)
無(wú)特異性
+
+
C反應(yīng)蛋白(CRP)
活動(dòng)期升高
+
類風(fēng)濕因子(RF)
70％陽(yáng)性。多為IgM，少數(shù)為IgG、lgA
+
+
免疫復(fù)合物
70％陽(yáng)性
+
補(bǔ)體
活動(dòng)期升高
+
關(guān)節(jié)液
活動(dòng)期關(guān)節(jié)液量增多、自細(xì)胞↑、中性粒↑
+
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢
典型改變有助于診斷
關(guān)節(jié)x線檢查
對(duì)診斷、分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均有重要意義。臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)X線片
Ⅰ期——關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松
Ⅱ期——關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄
Ⅲ期——關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變
Ⅳ期——關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直
4．診斷及鑒別診斷
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：
①晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)，病程至少6周；
②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤有皮下結(jié)節(jié)；
⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；
⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。
(2)鑒別診斷見(jiàn)本講義《外科學(xué)》第44章·非化膿性關(guān)節(jié)炎。
5．治療
(1)治療目的
①減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)外的癥狀．如發(fā)熱：
②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；
③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。
(2)非甾體藥物具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可缺少的、非特異性的對(duì)癥治療藥物，但不能控制病情。
(3)改變病情抗風(fēng)濕藥常與非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用。能改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。甲氨蝶呤能抑制細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)且有抗炎作用，是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的改變病情抗風(fēng)濕藥。
(4)糖皮質(zhì)激素 有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。
(5)手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)：后者可使病情得到一定緩解，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。
1．概述和病因 定義
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性累及多個(gè)周?chē)P(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病
基本病理
基本病理改變是滑膜炎。滑膜炎→侵犯軟骨和骨→全關(guān)節(jié)破壞
發(fā)病情況
任何年齡都可發(fā)病，但以35～50歲多見(jiàn)(占80％)。女：男=3：1。起病多隱匿
病因
未明?？赡芘c感染因子、遺傳傾向有關(guān)。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，流行病學(xué)研究表明本病具有一定的遺傳傾向。通過(guò)分子生物檢測(cè)法發(fā)現(xiàn)其遺傳學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)為HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段(共同表位)，它出現(xiàn)在本病患者中的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是本病易感性基礎(chǔ)。此外，其發(fā)病還與性別基因、球蛋白基因、 TNF-α僅基因等有關(guān)。
2．臨床表現(xiàn)
晨僵
出現(xiàn)在95％患者，為活動(dòng)的指標(biāo)之一。晨僵持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度成正比
關(guān)
痛與壓痛
最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等
特點(diǎn)——對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)重時(shí)輕
節(jié)
表
現(xiàn)
關(guān)節(jié)腫脹
原因——關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚
部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)畸形
晚期表現(xiàn)
其他表現(xiàn)
頸椎的可動(dòng)性小關(guān)節(jié)、肩髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)可受累
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
本病的特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％患者
部位——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近
特點(diǎn)——結(jié)節(jié)大小不 、對(duì)稱性、無(wú)痛、質(zhì)硬
關(guān)
類風(fēng)濕血管炎
可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)
節(jié)
肺
30％患者有肺間質(zhì)性病變(最常見(jiàn))、也可有胸膜炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)
外
心包炎
最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)
表
胃腸道
與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，并非由類風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)炎引起
現(xiàn)
腎
人多與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，少數(shù)由長(zhǎng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起
血液
小細(xì)胞低色素性貧血
神經(jīng)系統(tǒng)
脊髓、周?chē)窠?jīng)受壓所致
干燥綜合征
占30％～40％
3．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 項(xiàng)目
臨床意義
反映活動(dòng)性
反映嚴(yán)重程度
血象
無(wú)特異性。輕至中度貧血，白細(xì)胞多正常
活動(dòng)期血小板增高
血沉(ESR)
無(wú)特異性
+
+
C反應(yīng)蛋白(CRP)
活動(dòng)期升高
+
類風(fēng)濕因子(RF)
70％陽(yáng)性。多為IgM，少數(shù)為IgG、lgA
+
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免疫復(fù)合物
70％陽(yáng)性
+
補(bǔ)體
活動(dòng)期升高
+
關(guān)節(jié)液
活動(dòng)期關(guān)節(jié)液量增多、自細(xì)胞↑、中性粒↑
+
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢
典型改變有助于診斷
關(guān)節(jié)x線檢查
對(duì)診斷、分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均有重要意義。臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)X線片
Ⅰ期——關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松
Ⅱ期——關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄
Ⅲ期——關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變
Ⅳ期——關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直
4．診斷及鑒別診斷
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：
①晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)，病程至少6周；
②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤有皮下結(jié)節(jié)；
⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；
⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。
(2)鑒別診斷見(jiàn)本講義《外科學(xué)》第44章·非化膿性關(guān)節(jié)炎。
5．治療
(1)治療目的
①減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)外的癥狀．如發(fā)熱：
②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；
③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。
(2)非甾體藥物具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可缺少的、非特異性的對(duì)癥治療藥物，但不能控制病情。
(3)改變病情抗風(fēng)濕藥常與非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用。能改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。甲氨蝶呤能抑制細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)且有抗炎作用，是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的改變病情抗風(fēng)濕藥。
(4)糖皮質(zhì)激素 有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。
(5)手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)：后者可使病情得到一定緩解，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。