⒈概述
肺部下呼吸道由氣管、支氣管及肺組成。氣管始于頸部環(huán)狀軟骨長(zhǎng)10~12cm,在胸骨角平面分為左、右支氣管、支氣管；氣管分叉部由左、右支氣管構(gòu)成，約90°在胸內(nèi)呈一銳緣隆起稱為隆突。右支報(bào)氣管較左側(cè)短，寬且較直與中線成角30°。誤吸時(shí)異物易被吸入右支氣管內(nèi)。主支氣管分出肺葉支氣管（二級(jí)分支）肺葉支氣又分為肺段支氣管（三級(jí)分支）愈分愈細(xì)，至第九段稱為呼吸小支氣管與肺泡相連，小支氣管由交感神經(jīng)（管平滑肌松弛）和迷走神經(jīng)（管平滑肌收縮）支配。肺臟是人體內(nèi)主要的呼吸器官，位在胸腔內(nèi)心臟兩側(cè)，右肺有三葉（上、中及下葉）十段，左肺有二葉（上及下葉）八段。肺的實(shí)質(zhì)有小支氣管、血管網(wǎng)及蜂窩狀的肺泡構(gòu)成。肺門有支氣管、肺血管、淋巴管及神經(jīng)都從此進(jìn)出。肺質(zhì)輕、呈海綿狀、有彈性情 的圓錐形器官，吸氣時(shí)膨脹，呼氣時(shí)縮小。肺有通氣功能和換氣功能，對(duì)體內(nèi)氫離子平衡起重要作用。
⑴膿胸：分為急性和慢性兩種，急性膿胸由肺膿腫破裂、胸膜腔積腔、鄰近組織膿腫潰 破如化膿性心包炎、縱隔膿腫、肝膿腫及隔下膿腫穿透膈肌，或由外傷性、胸腔內(nèi)積血感染、外科手術(shù)合并癥、食管吻合瘺、支氣管胸膜瘺等形成，或?yàn)閿⊙Y或膿毒血源性情 感染并發(fā)癥。胸膜感染后，胸膜腔內(nèi)滲出，開始為漿液膿性。表現(xiàn)為急性炎癥和呼吸困難、高熱、脈速、胸痛、氣急，可有咳嗽和紫紺，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性增高。急性膿胸時(shí)應(yīng)控制全身和胸膜腔內(nèi)的感染，盡快引流排除膿液。全笛支持療法可給予輸血及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如為鄰近組織膿腫或疾病并發(fā)食管吻合口瘺等應(yīng)予處理。慢性膿胸是急性膿胸經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期未治愈可變?yōu)槁阅撔?。病人消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良可嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥、低熱、胸部不適或胸痛、咳嗽、咳膿痰、患側(cè)胸郭塌陷、呼吸音減弱或消失，氣管縱隔可向患側(cè)移位、杵狀指，肝、腎及其他臟器發(fā)生功能衰退。在胸腔引流膿液，全身營(yíng)養(yǎng)支持情況好轉(zhuǎn)后，手術(shù)清除膿腔作胸膜纖維板剝除或胸郭改形術(shù)。
⑵肺膿腫：肺膿腫是肺組織化膿性感染，肺組織壞死局限化后形成膿腫。臨床表現(xiàn)為膿腔形成后可咳出大量臭膿痰。病變可腐蝕血管引起大咯血，導(dǎo)致死亡。病人消瘦，面色蒼白，有分血及缺氧等慢性中毒癥狀，可有杵狀指、劇烈胸痛、膿毒敗血癥。急性者主要用藥物治療。慢性者待情況好轉(zhuǎn)后可作病變肺葉切除術(shù)。
⑶支氣管擴(kuò)張：支所管擴(kuò)張可造成支氣管管腔阻塞和支氣管管內(nèi)感染。常見于青少年，一般分為柱狀和囊狀兩種擴(kuò)張。病變可單側(cè)或雙側(cè)，下葉多于上葉。主要癥狀為咳嗽、咳痰，早期伴高執(zhí)、氣急等肺炎癥狀，在后期早晨起床后?？赛S綠色膿痰。囊狀擴(kuò)張的病人可有吃力血，如咳血量大也可造成窒息，休克或死亡。如合并肺炎、肺不張及肺纖維化時(shí)，病人可有紫紺、貧血等癥狀，部分有肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指（趾）。對(duì)非廣泛性病變可作病變部位的肺葉或全肺切除。
⑷肺結(jié)核；近20年來(lái)由于利福平及乙胺丁醇的發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的內(nèi)科治愈率高達(dá)95~100%。因此，外科治療已不占重要地位。目前常用的手術(shù)療法是肺切除術(shù)，少數(shù)可作胸郭成形術(shù)。肺切除術(shù)主要用于對(duì)藥物無(wú)效或損毀的結(jié)核病灶，如空油性肺結(jié)核（開放性空洞），肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張或狹窄、結(jié)核球（大于2cm）、損毀肺有廣泛的干酷病變和高度纖維化的陳舊肺結(jié)核病，反復(fù)大咯血或胸郭成形術(shù)后無(wú)效病例。
⒉護(hù)理
⑴肺葉切除術(shù)前護(hù)理：
①術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉。訓(xùn)練病人有效咳嗽，深呼吸，腹式呼吸鍛煉為病人仰臥，腹部安置3~5kg沙袋，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)。腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降呈舟狀腹，呼吸動(dòng)作要平穩(wěn)，均勻，每分鐘8~12次或更少。胸式呼吸鍛煉為病員仰臥，胸部置沙袋，呼吸時(shí)完全用胸郭活動(dòng)，腹部不動(dòng)，以增強(qiáng)呼吸肌的鍛煉，這樣能更有效咳嗽排痰。
②控制原發(fā)疾病?？咕貞?yīng)用，留痰培養(yǎng)反抗菌素敏感試驗(yàn)，在術(shù)前使用有效抗菌素，特別要控制肺部金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌的感染，肺結(jié)核病人入院后即需使用的有效抗癆藥，經(jīng)口服、肌肉、靜脈滴入。局部用藥可作抗菌素霧化吸入，如青霉素、慶大霉素等，如痰液粘稠者可加用糜蛋白酶3~5mg，每日2次。
③體位引流。采用一定的體位，將肺內(nèi)病灶部位置于高位，在引流支氣管、保證通道暢通的條件下輕輕折動(dòng)病員的前胸或背部，在支氣管解痙劑和祛痰劑的輔助下，以加速病灶部位的痰液引流，每日必須進(jìn)行2~3次，每次根據(jù)病員健康狀況持續(xù)30~60分鐘或更長(zhǎng)些時(shí)間。需記錄24小時(shí)痰量，術(shù)前病員排痰量必須達(dá)到小于30~50ml。不同肺段引流的體位，見表3-2-5。
表 不同肺段的引流體位
右肺
體位引流
左肺
體位引流
上葉
尖段1
后段2
前段3
直坐位
坐位上身前傾30°左斜30°.（上身右側(cè)抬高30°
坐位、上身后傾30°，左斜30°，左傾30°
上葉
尖后段1+2
前段3
直坐位上身前傾30°右斜30°右傾30°。（上身左側(cè)抬高30°
坐位上身后傾30°右斜30° 右傾30°
中葉
外段4
內(nèi)段5
仰臥位，左傾45°
仰臥位
上段4
下段5
仰臥位右傾45°
同上
下葉
尖段6
內(nèi)段7
前段8
外段9
后段10
俯臥位
仰臥位左傾45°頭低足高30°
同上
左側(cè)臥位頭低足高30°
仰臥位,左傾45°頭低足高30°
下葉
尖段6
前內(nèi)段7+8
外段9
后段10
仰臥位
仰臥位右傾45°頭低足高30°
肺部下呼吸道由氣管、支氣管及肺組成。氣管始于頸部環(huán)狀軟骨長(zhǎng)10~12cm,在胸骨角平面分為左、右支氣管、支氣管；氣管分叉部由左、右支氣管構(gòu)成，約90°在胸內(nèi)呈一銳緣隆起稱為隆突。右支報(bào)氣管較左側(cè)短，寬且較直與中線成角30°。誤吸時(shí)異物易被吸入右支氣管內(nèi)。主支氣管分出肺葉支氣管（二級(jí)分支）肺葉支氣又分為肺段支氣管（三級(jí)分支）愈分愈細(xì)，至第九段稱為呼吸小支氣管與肺泡相連，小支氣管由交感神經(jīng)（管平滑肌松弛）和迷走神經(jīng)（管平滑肌收縮）支配。肺臟是人體內(nèi)主要的呼吸器官，位在胸腔內(nèi)心臟兩側(cè)，右肺有三葉（上、中及下葉）十段，左肺有二葉（上及下葉）八段。肺的實(shí)質(zhì)有小支氣管、血管網(wǎng)及蜂窩狀的肺泡構(gòu)成。肺門有支氣管、肺血管、淋巴管及神經(jīng)都從此進(jìn)出。肺質(zhì)輕、呈海綿狀、有彈性情 的圓錐形器官，吸氣時(shí)膨脹，呼氣時(shí)縮小。肺有通氣功能和換氣功能，對(duì)體內(nèi)氫離子平衡起重要作用。
⑴膿胸：分為急性和慢性兩種，急性膿胸由肺膿腫破裂、胸膜腔積腔、鄰近組織膿腫潰 破如化膿性心包炎、縱隔膿腫、肝膿腫及隔下膿腫穿透膈肌，或由外傷性、胸腔內(nèi)積血感染、外科手術(shù)合并癥、食管吻合瘺、支氣管胸膜瘺等形成，或?yàn)閿⊙Y或膿毒血源性情 感染并發(fā)癥。胸膜感染后，胸膜腔內(nèi)滲出，開始為漿液膿性。表現(xiàn)為急性炎癥和呼吸困難、高熱、脈速、胸痛、氣急，可有咳嗽和紫紺，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性增高。急性膿胸時(shí)應(yīng)控制全身和胸膜腔內(nèi)的感染，盡快引流排除膿液。全笛支持療法可給予輸血及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如為鄰近組織膿腫或疾病并發(fā)食管吻合口瘺等應(yīng)予處理。慢性膿胸是急性膿胸經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期未治愈可變?yōu)槁阅撔?。病人消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良可嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥、低熱、胸部不適或胸痛、咳嗽、咳膿痰、患側(cè)胸郭塌陷、呼吸音減弱或消失，氣管縱隔可向患側(cè)移位、杵狀指，肝、腎及其他臟器發(fā)生功能衰退。在胸腔引流膿液，全身營(yíng)養(yǎng)支持情況好轉(zhuǎn)后，手術(shù)清除膿腔作胸膜纖維板剝除或胸郭改形術(shù)。
⑵肺膿腫：肺膿腫是肺組織化膿性感染，肺組織壞死局限化后形成膿腫。臨床表現(xiàn)為膿腔形成后可咳出大量臭膿痰。病變可腐蝕血管引起大咯血，導(dǎo)致死亡。病人消瘦，面色蒼白，有分血及缺氧等慢性中毒癥狀，可有杵狀指、劇烈胸痛、膿毒敗血癥。急性者主要用藥物治療。慢性者待情況好轉(zhuǎn)后可作病變肺葉切除術(shù)。
⑶支氣管擴(kuò)張：支所管擴(kuò)張可造成支氣管管腔阻塞和支氣管管內(nèi)感染。常見于青少年，一般分為柱狀和囊狀兩種擴(kuò)張。病變可單側(cè)或雙側(cè)，下葉多于上葉。主要癥狀為咳嗽、咳痰，早期伴高執(zhí)、氣急等肺炎癥狀，在后期早晨起床后?？赛S綠色膿痰。囊狀擴(kuò)張的病人可有吃力血，如咳血量大也可造成窒息，休克或死亡。如合并肺炎、肺不張及肺纖維化時(shí)，病人可有紫紺、貧血等癥狀，部分有肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指（趾）。對(duì)非廣泛性病變可作病變部位的肺葉或全肺切除。
⑷肺結(jié)核；近20年來(lái)由于利福平及乙胺丁醇的發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的內(nèi)科治愈率高達(dá)95~100%。因此，外科治療已不占重要地位。目前常用的手術(shù)療法是肺切除術(shù)，少數(shù)可作胸郭成形術(shù)。肺切除術(shù)主要用于對(duì)藥物無(wú)效或損毀的結(jié)核病灶，如空油性肺結(jié)核（開放性空洞），肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張或狹窄、結(jié)核球（大于2cm）、損毀肺有廣泛的干酷病變和高度纖維化的陳舊肺結(jié)核病，反復(fù)大咯血或胸郭成形術(shù)后無(wú)效病例。
⒉護(hù)理
⑴肺葉切除術(shù)前護(hù)理：
①術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉。訓(xùn)練病人有效咳嗽，深呼吸，腹式呼吸鍛煉為病人仰臥，腹部安置3~5kg沙袋，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)。腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降呈舟狀腹，呼吸動(dòng)作要平穩(wěn)，均勻，每分鐘8~12次或更少。胸式呼吸鍛煉為病員仰臥，胸部置沙袋，呼吸時(shí)完全用胸郭活動(dòng)，腹部不動(dòng)，以增強(qiáng)呼吸肌的鍛煉，這樣能更有效咳嗽排痰。
②控制原發(fā)疾病?？咕貞?yīng)用，留痰培養(yǎng)反抗菌素敏感試驗(yàn)，在術(shù)前使用有效抗菌素，特別要控制肺部金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌的感染，肺結(jié)核病人入院后即需使用的有效抗癆藥，經(jīng)口服、肌肉、靜脈滴入。局部用藥可作抗菌素霧化吸入，如青霉素、慶大霉素等，如痰液粘稠者可加用糜蛋白酶3~5mg，每日2次。
③體位引流。采用一定的體位，將肺內(nèi)病灶部位置于高位，在引流支氣管、保證通道暢通的條件下輕輕折動(dòng)病員的前胸或背部，在支氣管解痙劑和祛痰劑的輔助下，以加速病灶部位的痰液引流，每日必須進(jìn)行2~3次，每次根據(jù)病員健康狀況持續(xù)30~60分鐘或更長(zhǎng)些時(shí)間。需記錄24小時(shí)痰量，術(shù)前病員排痰量必須達(dá)到小于30~50ml。不同肺段引流的體位，見表3-2-5。
表 不同肺段的引流體位
右肺
體位引流
左肺
體位引流
上葉
尖段1
后段2
前段3
直坐位
坐位上身前傾30°左斜30°.（上身右側(cè)抬高30°
坐位、上身后傾30°，左斜30°，左傾30°
上葉
尖后段1+2
前段3
直坐位上身前傾30°右斜30°右傾30°。（上身左側(cè)抬高30°
坐位上身后傾30°右斜30° 右傾30°
中葉
外段4
內(nèi)段5
仰臥位，左傾45°
仰臥位
上段4
下段5
仰臥位右傾45°
同上
下葉
尖段6
內(nèi)段7
前段8
外段9
后段10
俯臥位
仰臥位左傾45°頭低足高30°
同上
左側(cè)臥位頭低足高30°
仰臥位,左傾45°頭低足高30°
下葉
尖段6
前內(nèi)段7+8
外段9
后段10
仰臥位
仰臥位右傾45°頭低足高30°