隨著人民生活水平的提高，糖尿病(DM)發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。我科1993年9月至1997年9月，共收治DM普外手術(shù)病人306例，其中98例為隱性DM，占32%?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。
1 臨床資料
98例中男42例，女56例，年齡32～76歲，平均52歲。膽石癥膽囊炎22例(行膽總管切開(kāi)探查取石、膽囊切除、T形管引流術(shù)14例，膽囊切除8例)，胃十二指腸潰瘍16例(行胃大部切除12例，十二指腸球部潰瘍穿孔行修補(bǔ)術(shù)4例)，急性闌尾炎28例(行闌尾切除術(shù))，急性壞死性胰腺炎8例(行胰腺包膜切開(kāi)減壓加引流術(shù))，腸梗阻14例(行腸粘連松解、腸減壓術(shù)10例，腸段壞死切除術(shù)4例)，腹部外傷10例(行肝破裂修補(bǔ)術(shù)4例，脾切除及修補(bǔ)術(shù)4例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)2例)。本組病例術(shù)前空腹血糖平均為8.78 mmol/L，尿糖(＋～++)；術(shù)后第2天空腹血糖平均值為12.78 mmol/L，尿糖(++～+++)。并發(fā)肺部感染、切口裂開(kāi)2例，發(fā)生低血糖5例。本組3例(急性膽囊炎并發(fā)感染性休克，急性壞死性胰腺炎并發(fā)多器官衰竭，嚴(yán)重多發(fā)傷合并酮癥酸中毒各1例)術(shù)后自動(dòng)出院，其余均治愈出院。平均住院14 d。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 DM健康教育：據(jù)報(bào)道約50%的DM病人是在普查中發(fā)現(xiàn)［1］。臨床也反應(yīng)出因普外疾病入院手術(shù)治療病例中，約1/3病人在術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為DM，病人對(duì)DM一無(wú)所知。為此，我們及時(shí)向病人講解DM的基本知識(shí)，說(shuō)明該病是因生物、社會(huì)、心理等多種因素使體內(nèi)胰島素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和無(wú)機(jī)鹽代射紊亂而導(dǎo)致血糖升高及排泄尿糖的一種慢性終身性疾病。如長(zhǎng)期血糖控制不良可引發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾和過(guò)早死亡［2］。通過(guò)黑板報(bào)、書(shū)籍、掛圖、卡片宣傳DM有關(guān)知識(shí)，并請(qǐng)對(duì)DM知識(shí)了解多、情緒穩(wěn)定、恢復(fù)快的同種病人談?dòng)H身體會(huì)，以鼓勵(lì)其他病人配合治療。
由于病人面臨手術(shù)時(shí)得知患有DM，產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀、煩躁等不良心理比一般手術(shù)病人更明顯。因此，針對(duì)病人的不良心理反應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，對(duì)焦慮恐懼者(本組82例)給予耐心地勸導(dǎo)、解釋，操作正確，以取得病人的信任，克服不良心理；對(duì)悲觀憂郁者(本組30例)主動(dòng)與其接觸，關(guān)心、體貼病人，以穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)憤怒暴躁者(本組8例)幫助他們糾正治病心切的急躁心理，耐心講解DM需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，不能操之過(guò)急，只要密切配合，病情是能控制的。從而減輕了病人心理壓力。
2.1.2 控制血糖：查出有糖尿病血糖升高者，應(yīng)予降血糖治療，待血糖控制后再行手術(shù)。術(shù)前血糖控制在7.8 mmol/L以下，尿糖控制在(-～+)為宜。每日測(cè)血糖和尿糖，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用胰島素。本組有32例病人需急診手術(shù)，血糖14～18 mmol/L，采用10%葡葡糖注射液500 ml加胰島素16 U加10%氯化鉀10 ml靜脈滴注，滴速?gòu)?0 gtt/min開(kāi)始，觀察30～60 min無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，再以40～50 gtt/min速度滴入。并隨時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素用量，待血糖控制在(7.8±0.5)mmol/L時(shí)(一般3～5 h)行手術(shù)，取得滿意效果。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 預(yù)防并發(fā)癥：DM病人因細(xì)胞免疫功能減退，機(jī)體抵抗力降低，術(shù)后易感染，并發(fā)癥多，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。①保持室內(nèi)空氣流通、清潔，用1∶400消毒靈拖地，1～2次/d。限制探視，避免交叉感染。②保持口腔清潔，術(shù)后鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，以防止呼吸道、肺部感染。本組2例高齡病人，分別為胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)后7 d及腸梗阻行松解術(shù)后8 d繼發(fā)肺部感染，出現(xiàn)劇烈咳嗽，以至切口裂開(kāi)。經(jīng)重新縫合，加大抗生素用量，行超聲霧化(慶大霉素8萬(wàn)U、α糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水10 ml)吸入，2次/d，持續(xù)1周，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及精心護(hù)理，病情逐漸恢復(fù)。③切口滲血較多，需及時(shí)更換敷料，并注意觀察切口有無(wú)紅腫、感染，折線后有無(wú)裂開(kāi)。④鼓勵(lì)病人自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿；女性注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，用0.5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰部及尿道口，2次/d，以防泌尿系感染。觀察尿量及尿液性質(zhì)，了解腎功能情況。本組未發(fā)生泌尿系感染及腎衰癥狀。⑤保持床單清潔，注意保護(hù)皮膚清潔，翻身時(shí)避免皮膚擦傷。觀察肢端血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)麻木與冷感。每晚用溫水為病人泡足，寒冷時(shí)注意保暖。本組未發(fā)生褥瘡及足部并發(fā)癥。
2.2.2 預(yù)防低血糖反應(yīng)：本組5例病人術(shù)后因禁食、行胃腸減壓，輸入胰島素過(guò)量引起頭暈、心悸、出汗、軟弱、嗜睡、昏迷等明顯低血糖反應(yīng)。即停用降糖藥物，靜脈推注50%葡萄糖注射液20～40 ml，病情好轉(zhuǎn)。因此，在注射胰島素時(shí)需檢查血糖，1次/d，尿糖，3次/d，以便隨時(shí)掌握血糖變化，調(diào)整胰島素用量。
2.2.3 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)和教育病人及家屬掌握飲食療法，并囑其長(zhǎng)期堅(jiān)持。①嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐，根據(jù)病情和個(gè)體需要，計(jì)算每日對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將一天的熱量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。但必須注意術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求、食物的多樣(指膳食中要包括谷類、薯類、動(dòng)物性食物、蔬菜、水果等)。在數(shù)量和質(zhì)量上要合理搭配，防止食品單一造成食欲下降，以至營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生低血糖。②禁煙酒，少吃油炸食品，改變不良生活、飲食習(xí)慣。③注射胰島素30 min后，必須保證病人進(jìn)食。
2.2.4 活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后活動(dòng)可促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體的功能恢復(fù)，但對(duì)活動(dòng)量、時(shí)間、時(shí)機(jī)需正確合理指導(dǎo)。①早期。術(shù)后第1～2天在床上進(jìn)行深呼吸，四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助翻身拍背。②中期。根據(jù)手術(shù)大小、部位和病人的耐受力，適時(shí)進(jìn)行離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量，以不感到累為限。③康復(fù)期。根據(jù)其不同愛(ài)好，選擇不同的活動(dòng)方式，如散步、拳、劍、操等。指導(dǎo)病人先慢后快，逐漸增加活動(dòng)量，循序漸進(jìn)。活動(dòng)時(shí)間選擇在飯后1 h左右為宜，每次活動(dòng)控制在30～60 min［3］。
2.2.5 出院指導(dǎo)：①指導(dǎo)DM病人遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療和堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法，控制血糖。②教會(huì)病人自己監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，并能根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整飲食和降糖藥物。③注射胰島素的病人，介紹胰島素的用法、作用、注意事項(xiàng)及低血糖的處理等。④保持心情舒暢，生活有規(guī)律，增強(qiáng)自護(hù)能力，適當(dāng)參加體力活動(dòng)，定期復(fù)查。
3 小結(jié)
DM主要病理生理改變?yōu)樯x紊亂，DM可產(chǎn)生或加重外科疾病，外科疾病又可使DM病情加重(應(yīng)激/手術(shù)可引起體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高糖素、去甲腎上腺素和腎上腺素等應(yīng)激性激素的分泌增高，繼而引起血糖升高，加重病情)，造成惡性循環(huán)［4］。本組術(shù)前、術(shù)后血糖經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(t=10.608，P<0.01)，差異有顯著性。提示：術(shù)后血糖有待控制。要嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)用有效降糖藥物，使術(shù)后血糖控制在(7.5±0.5)mmol/L，注意防治并發(fā)癥及加強(qiáng)護(hù)理，才能保證手術(shù)療效。