第三節(jié) 創(chuàng)傷病
一、概述
損傷，尤其是嚴(yán)重?fù)p傷，傷情多較復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷發(fā)生率高，組織破壞嚴(yán)重，人體內(nèi) 環(huán)境失常更顯著，每不易及時診斷、糾正或恢復(fù)，并導(dǎo)致一系列綜合病癥，使重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能受嚴(yán)重?fù)p害，構(gòu)成損傷處理中的重要課題。
在四肢，尤其是前臂或小腿遭受擠壓時，由于該處解剖特點，肌肉包繞在封閉的筋膜間室中，如擠壓過久，循環(huán)阻斷，組織受損害。一旦致傷因素被解除，小血管通透性增加，滲出或出血，肌肉腫脹，筋膜間室中壓力升高，造成循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇肌肉缺血，肌組織變性壞死，形成筋膜間室綜合征。由于大量的血漿外滲和組織破壞產(chǎn)物進(jìn)入血液而發(fā)生休克和急性腎功能衰竭。此即稱為擠壓綜合征。在少尿期，可由于高血鉀癥致死，也可因氮質(zhì)血癥而昏迷。進(jìn)入多尿期，由于水、電解質(zhì)喪失過多，可出現(xiàn)紊亂。
由于多種因素（如休克、輸液過量、膿毒癥、誤吸、氧中毒、輸庫存血、燒傷等）導(dǎo)致肺內(nèi)功能性分流量增加，則可發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
損傷后可以發(fā)生脂肪栓塞，栓子可來自血管外（如多發(fā)骨折）或內(nèi)（肝內(nèi)游離脂肪酸合成脂蛋白小滴）。
損傷后在消化 道可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，但臨床癥狀多不顯，往往在發(fā)生出血或穿孔時方引起注意。
上述情況在嚴(yán)重?fù)p傷后可同時出現(xiàn)，或先發(fā)生一種，然后累及其他臟器，形成多系統(tǒng)、多臟器衰竭。
二、筋膜間室綜合征與擠壓綜合征
肢體中，在骨和筋膜形成的間室內(nèi)，因各種原因造成組織壓升高，由于間室容量受筋膜的限制，壓力不能擴散而不斷升高，致血管受壓損傷，血液循環(huán)由此遭受阻礙，供應(yīng)肌肉、神經(jīng)組織的血流量減少，嚴(yán) 重的則發(fā)展為缺血壞死，終導(dǎo)致這些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列征候群，稱為筋膜間室綜合征。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，并有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、高血鉀及急性腎功能衰竭時，則稱為擠壓綜合征。擠壓綜合癥傷員死亡率高，死亡原因主要為水中毒、高血鉀、尿毒癥和化膿感染。近年由于人工透析 臨床應(yīng)用使死亡率由50％降至10％左右。
（一）病因、病理
肢體中骨與筋膜組成的間室是發(fā)病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。間室中組織壓升高是造成該征的病理基礎(chǔ)。
1．解剖基礎(chǔ)
筋 膜間室是由固有筋膜、肌間隔和骨三部分組成的骨纖維鞘，內(nèi)含肌肉、血管和神經(jīng)等組織。由于筋膜間室在組織上是封閉的，又缺乏擴張性，室內(nèi)容積不能有伸展性，在組織高壓情況下，容易造成缺血，引起綜合征。四肢肌肉神經(jīng)血管等軟組織均位于筋膜間室中，但上臂與前臂和大腿與小腿的筋膜間室有較大差別。上臂分為前、后兩組，大腿分為前、內(nèi)及后三組，都是單一骨，間室內(nèi)肌肉腫脹時，有向周圍擴散余地，壓力增高不會太多，發(fā)生缺血機會少。前臂及小腿為雙骨，骨間膜堅厚，筋膜也較厚，形成較強韌的筋膜鞘管。前臂分為掌側(cè)和背側(cè)兩個間室（圖1－43），小腿分脛前、外側(cè)、脛后深及淺四個間室（圖1－44）， 其中尤以脛前及脛后深與前臂掌側(cè)間室由骨間膜與筋膜所形成的鞘管更堅韌，無擴展余地，前臂與脛后肌層又較厚，故傷后很易發(fā)生筋膜間室綜合征。而小腿外側(cè)間室為單骨，脛后淺間室離雙骨及骨間膜較遠(yuǎn)，故發(fā)生機會較少。三角肌筋膜間室、臂筋膜間室、手和足筋膜間室均有類似的解剖特點，故也可發(fā)生此綜合征。
2．病因
凡可以引起筋膜間室內(nèi)組織壓升高的因素都可以成為致病原因。組織壓增高由兩方面因素 促成，其一是間室容量減少，其二是間室內(nèi)容物體積增加。這兩方面因素又各自可由多種原因造成
一、概述
損傷，尤其是嚴(yán)重?fù)p傷，傷情多較復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷發(fā)生率高，組織破壞嚴(yán)重，人體內(nèi) 環(huán)境失常更顯著，每不易及時診斷、糾正或恢復(fù)，并導(dǎo)致一系列綜合病癥，使重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能受嚴(yán)重?fù)p害，構(gòu)成損傷處理中的重要課題。
在四肢，尤其是前臂或小腿遭受擠壓時，由于該處解剖特點，肌肉包繞在封閉的筋膜間室中，如擠壓過久，循環(huán)阻斷，組織受損害。一旦致傷因素被解除，小血管通透性增加，滲出或出血，肌肉腫脹，筋膜間室中壓力升高，造成循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇肌肉缺血，肌組織變性壞死，形成筋膜間室綜合征。由于大量的血漿外滲和組織破壞產(chǎn)物進(jìn)入血液而發(fā)生休克和急性腎功能衰竭。此即稱為擠壓綜合征。在少尿期，可由于高血鉀癥致死，也可因氮質(zhì)血癥而昏迷。進(jìn)入多尿期，由于水、電解質(zhì)喪失過多，可出現(xiàn)紊亂。
由于多種因素（如休克、輸液過量、膿毒癥、誤吸、氧中毒、輸庫存血、燒傷等）導(dǎo)致肺內(nèi)功能性分流量增加，則可發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
損傷后可以發(fā)生脂肪栓塞，栓子可來自血管外（如多發(fā)骨折）或內(nèi)（肝內(nèi)游離脂肪酸合成脂蛋白小滴）。
損傷后在消化 道可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，但臨床癥狀多不顯，往往在發(fā)生出血或穿孔時方引起注意。
上述情況在嚴(yán)重?fù)p傷后可同時出現(xiàn)，或先發(fā)生一種，然后累及其他臟器，形成多系統(tǒng)、多臟器衰竭。
二、筋膜間室綜合征與擠壓綜合征
肢體中，在骨和筋膜形成的間室內(nèi)，因各種原因造成組織壓升高，由于間室容量受筋膜的限制，壓力不能擴散而不斷升高，致血管受壓損傷，血液循環(huán)由此遭受阻礙，供應(yīng)肌肉、神經(jīng)組織的血流量減少，嚴(yán) 重的則發(fā)展為缺血壞死，終導(dǎo)致這些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列征候群，稱為筋膜間室綜合征。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，并有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、高血鉀及急性腎功能衰竭時，則稱為擠壓綜合征。擠壓綜合癥傷員死亡率高，死亡原因主要為水中毒、高血鉀、尿毒癥和化膿感染。近年由于人工透析 臨床應(yīng)用使死亡率由50％降至10％左右。
（一）病因、病理
肢體中骨與筋膜組成的間室是發(fā)病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。間室中組織壓升高是造成該征的病理基礎(chǔ)。
1．解剖基礎(chǔ)
筋 膜間室是由固有筋膜、肌間隔和骨三部分組成的骨纖維鞘，內(nèi)含肌肉、血管和神經(jīng)等組織。由于筋膜間室在組織上是封閉的，又缺乏擴張性，室內(nèi)容積不能有伸展性，在組織高壓情況下，容易造成缺血，引起綜合征。四肢肌肉神經(jīng)血管等軟組織均位于筋膜間室中，但上臂與前臂和大腿與小腿的筋膜間室有較大差別。上臂分為前、后兩組，大腿分為前、內(nèi)及后三組，都是單一骨，間室內(nèi)肌肉腫脹時，有向周圍擴散余地，壓力增高不會太多，發(fā)生缺血機會少。前臂及小腿為雙骨，骨間膜堅厚，筋膜也較厚，形成較強韌的筋膜鞘管。前臂分為掌側(cè)和背側(cè)兩個間室（圖1－43），小腿分脛前、外側(cè)、脛后深及淺四個間室（圖1－44）， 其中尤以脛前及脛后深與前臂掌側(cè)間室由骨間膜與筋膜所形成的鞘管更堅韌，無擴展余地，前臂與脛后肌層又較厚，故傷后很易發(fā)生筋膜間室綜合征。而小腿外側(cè)間室為單骨，脛后淺間室離雙骨及骨間膜較遠(yuǎn)，故發(fā)生機會較少。三角肌筋膜間室、臂筋膜間室、手和足筋膜間室均有類似的解剖特點，故也可發(fā)生此綜合征。
2．病因
凡可以引起筋膜間室內(nèi)組織壓升高的因素都可以成為致病原因。組織壓增高由兩方面因素 促成，其一是間室容量減少，其二是間室內(nèi)容物體積增加。這兩方面因素又各自可由多種原因造成