第二節(jié) 開放性損傷
開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理 ，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
一、清潔傷口
此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口 此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
（一）清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅冢A(yù)防感染，爭取傷口達(dá)一期愈合。
（二）清創(chuàng)術(shù)的時機(jī) 一般應(yīng)爭取在傷后6～ 8小時以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8～12小時。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對傷員全身和 局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準(zhǔn)確估計，訂出初步處理方案。②對有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國際單位。④對傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng) 的麻醉。⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時即可停用止血帶。
（四）清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1．皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2．傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 對較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最 后再徹底沖洗一次。
開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理 ，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
一、清潔傷口
此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口 此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
（一）清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅冢A(yù)防感染，爭取傷口達(dá)一期愈合。
（二）清創(chuàng)術(shù)的時機(jī) 一般應(yīng)爭取在傷后6～ 8小時以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8～12小時。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對傷員全身和 局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準(zhǔn)確估計，訂出初步處理方案。②對有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國際單位。④對傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng) 的麻醉。⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時即可停用止血帶。
（四）清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1．皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2．傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 對較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最 后再徹底沖洗一次。