第七節(jié) 局部麻醉
局部麻醉是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。局麻簡(jiǎn)便易行，安全性大，能保持病人清醒，對(duì)生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。但用于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時(shí)必須加用基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉，故其應(yīng)用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經(jīng)解剖以及局麻操作的基本原則。
一、局部麻醉方法
（一）表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤(rùn)麻醉藥劑量的1／4～1／2。
（二）局部浸潤(rùn)麻醉 將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)（圖1－23）。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。注藥時(shí)應(yīng)將較大量麻藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤(rùn)，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強(qiáng)。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過(guò)1克。
（三）區(qū)域阻滯麻醉 采用局部浸潤(rùn)的方法，由皮丘向四周及深層組織擴(kuò)大浸潤(rùn)，由點(diǎn)成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對(duì)手術(shù)區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，即為區(qū)域阻滯麻醉（圖1－24）。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。
（四）神經(jīng)阻滯麻醉 將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)?。┑闹車?，以阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產(chǎn)生較大的無(wú)痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。
臂叢神經(jīng)阻滯
臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)的前支組織，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和絕大部分的感覺(jué)。上列脊神經(jīng)出椎間孔后，在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前后兩股共六股，下行至腋窩頂時(shí)，三個(gè)后股組織成后束，下干的前股延伸為內(nèi)側(cè)束，上、中兩干前股合成外側(cè)束，最后在腋窩中部分出正中、撓、 尺、肌皮等長(zhǎng)支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經(jīng)肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26）
1．肌間溝徑路 病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，其外側(cè)即為前斜角肌，于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點(diǎn)上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動(dòng)脈，溝內(nèi)有臂叢神經(jīng)。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進(jìn)針，穿過(guò)皮膚和兩斜角肌間之筋膜時(shí)有突破感，回抽無(wú)血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時(shí)，可使穿刺針朝內(nèi)、后下方刺入稍許，?？色@得異感，深度為1～2厘米，然后注入麻藥。
局部麻醉是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。局麻簡(jiǎn)便易行，安全性大，能保持病人清醒，對(duì)生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。但用于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時(shí)必須加用基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉，故其應(yīng)用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經(jīng)解剖以及局麻操作的基本原則。
一、局部麻醉方法
（一）表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤(rùn)麻醉藥劑量的1／4～1／2。
（二）局部浸潤(rùn)麻醉 將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)（圖1－23）。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。注藥時(shí)應(yīng)將較大量麻藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤(rùn)，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強(qiáng)。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過(guò)1克。
（三）區(qū)域阻滯麻醉 采用局部浸潤(rùn)的方法，由皮丘向四周及深層組織擴(kuò)大浸潤(rùn)，由點(diǎn)成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對(duì)手術(shù)區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，即為區(qū)域阻滯麻醉（圖1－24）。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。
（四）神經(jīng)阻滯麻醉 將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)?。┑闹車?，以阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產(chǎn)生較大的無(wú)痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。
臂叢神經(jīng)阻滯
臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)的前支組織，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和絕大部分的感覺(jué)。上列脊神經(jīng)出椎間孔后，在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前后兩股共六股，下行至腋窩頂時(shí)，三個(gè)后股組織成后束，下干的前股延伸為內(nèi)側(cè)束，上、中兩干前股合成外側(cè)束，最后在腋窩中部分出正中、撓、 尺、肌皮等長(zhǎng)支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經(jīng)肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26）
1．肌間溝徑路 病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，其外側(cè)即為前斜角肌，于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點(diǎn)上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動(dòng)脈，溝內(nèi)有臂叢神經(jīng)。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進(jìn)針，穿過(guò)皮膚和兩斜角肌間之筋膜時(shí)有突破感，回抽無(wú)血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時(shí)，可使穿刺針朝內(nèi)、后下方刺入稍許，?？色@得異感，深度為1～2厘米，然后注入麻藥。