二、鉀的異常
有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。
（一）低鉀血癥 血清鉀的正常值為3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進食不足。②應用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多。③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失。一般來說，持續(xù)性血清鉀過低常表示體內(nèi)缺鉀嚴重。
臨床表現(xiàn) 肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3－1）。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥的存在。應該注意，病人伴有嚴重的細胞外液減少 時，低鉀血癥的一些臨床表現(xiàn)有時可以很不明顯；而僅出現(xiàn)缺水、缺鈉所致的癥狀，但在糾正缺水后，由于鉀的 進一步被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。缺鉀嚴重的病人有時會發(fā)生多尿，其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用，以致腎失去使尿濃縮的功能。此外，血清鉀過低時，K＋由細胞內(nèi)移出，與Na＋、H＋交換增加（每移出3個K＋，即有2個Na＋和1 個H＋移入細胞內(nèi)），細胞外液的H＋濃度降低；而遠曲腎小管排K＋減少、排H＋增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。心電圖檢查雖有助于診斷，但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測定常有降低。
治療 應盡早治療造成低鉀血癥的,病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。
臨床較難判定缺鉀的程度。可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。血清鉀＜3mmol/L ,給K＋200～400mmol,一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3．0～4．5 mmol/L，補給K＋100～200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時間內(nèi)增高很多，引起致命的后果。補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h，每日補鉀量則不宜超過100～200mmol.如病人有休克，應先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復血容量。待每小時尿量超過40ml后，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由于低血鉀常伴有細胞外堿中毒，和鉀一起輸入的CI－可有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還能影響腎保鉀的能力，故輸給KC1，除可補充K＋外， 還可增強腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。完全糾正體內(nèi)缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可服鉀鹽。
有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。
（一）低鉀血癥 血清鉀的正常值為3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進食不足。②應用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多。③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失。一般來說，持續(xù)性血清鉀過低常表示體內(nèi)缺鉀嚴重。
臨床表現(xiàn) 肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3－1）。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥的存在。應該注意，病人伴有嚴重的細胞外液減少 時，低鉀血癥的一些臨床表現(xiàn)有時可以很不明顯；而僅出現(xiàn)缺水、缺鈉所致的癥狀，但在糾正缺水后，由于鉀的 進一步被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。缺鉀嚴重的病人有時會發(fā)生多尿，其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用，以致腎失去使尿濃縮的功能。此外，血清鉀過低時，K＋由細胞內(nèi)移出，與Na＋、H＋交換增加（每移出3個K＋，即有2個Na＋和1 個H＋移入細胞內(nèi)），細胞外液的H＋濃度降低；而遠曲腎小管排K＋減少、排H＋增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。心電圖檢查雖有助于診斷，但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測定常有降低。
治療 應盡早治療造成低鉀血癥的,病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。
臨床較難判定缺鉀的程度。可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。血清鉀＜3mmol/L ,給K＋200～400mmol,一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3．0～4．5 mmol/L，補給K＋100～200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時間內(nèi)增高很多，引起致命的后果。補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h，每日補鉀量則不宜超過100～200mmol.如病人有休克，應先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復血容量。待每小時尿量超過40ml后，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由于低血鉀常伴有細胞外堿中毒，和鉀一起輸入的CI－可有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還能影響腎保鉀的能力，故輸給KC1，除可補充K＋外， 還可增強腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。完全糾正體內(nèi)缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可服鉀鹽。