腹壁切口裂開(kāi)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，增加了患者的痛苦，甚至導(dǎo)致患者死亡，是腹部并發(fā)癥之一。現(xiàn)就本組病因進(jìn)行分析，提出預(yù)防老年患者腹壁切口裂開(kāi)的措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1996年10月～2005年12月我科老年患者發(fā)生腹壁切口全層裂開(kāi)36例，部分裂開(kāi)12例。其中男38例，女10例；年齡均＞65歲。急診手術(shù)28例，擇期手術(shù)20例；惡性腫瘤32例，消化道潰瘍6例，食管靜脈曲張伴出血3例，外傷性腸破裂7例。合并糖尿病者20例，占41.7%。切口裂開(kāi)時(shí)間發(fā)生在術(shù)后6～14天，突然用力致腹壓增加時(shí)發(fā)生，患者感覺(jué)切口劇痛和切口突然松開(kāi)，檢查時(shí)切口裂開(kāi)，有淡血性液體從切口溢出或有腸管、網(wǎng)膜從切口脫出。
1.2 處理結(jié)果 首先將患者置于平臥位，避免咳嗽等加重切口裂開(kāi)的任何動(dòng)作，用無(wú)菌紗布覆蓋，外置腹帶加壓包扎，送手術(shù)室行清創(chuàng)，減張縫合術(shù)。術(shù)后均采取加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持抗感染及對(duì)并發(fā)癥的處理。再次裂開(kāi)2例，1例死于感染性休克。
2 討論
2.1 老年人腹壁切口愈合的特點(diǎn) 老年人組織修復(fù)的愈合功能低下，近年來(lái)，老年人患肝癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤及肝硬化等慢性消耗性疾病逐漸增多，大部分患者伴貧血、低蛋白血癥、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，這些合并癥均可影響切口的愈合。老年人腹部手術(shù)以后，全身情況差，恢復(fù)緩慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重肺部感染，引起咳嗽、咳痰、腸蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢、腹脹嚴(yán)重等。這些腹壓增高因素是腹壁切口裂開(kāi)的誘因。切口縫合技術(shù)欠佳，傷口對(duì)合不好，是導(dǎo)致切口裂開(kāi)的主要原因［1］。本組男性患者明顯多于女性，可能與男性以腹式呼吸為主有關(guān)，且皮下脂肪相對(duì)較少，腹部較緊張，因而易于裂開(kāi)。老年女性腹壁較松弛、相對(duì)不易發(fā)生切口裂開(kāi)。
2.2 影響腹壁切口裂開(kāi)的危險(xiǎn)因素 在整個(gè)切口愈合過(guò)程中，年齡＞65歲以及惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥、切口局部感染、腹腔感染發(fā)生腸麻痹、貧血、慢性肺部疾病、急診手術(shù)、肥胖、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間腸麻痹，長(zhǎng)期使用類固醇激素等全身因素以及反復(fù)咳嗽、糖尿病、腹腔內(nèi)或腹壁感染、切口縫合材料和技術(shù)等局部因素都可影響切口愈合。傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程包括炎癥期、增生期和修復(fù)期。糖尿病引起的血管系統(tǒng)病變，使細(xì)胞氧供不足，阻礙膠原蛋白對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)面的覆蓋，延長(zhǎng)了傷口愈合過(guò)程的增生期［2］。糖尿病患者因皮膚抵抗力低，易發(fā)生感染、術(shù)后傷口不易愈合，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。傷口局部不可任意用藥尤其是刺激性藥物。
3 老年患者腹部切口裂開(kāi)的預(yù)防
3.1 術(shù)前 對(duì)體質(zhì)較差的老年患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸新鮮血、白蛋白和維生素等。積極治療基礎(chǔ)疾病，戒煙、加強(qiáng)呼吸道管理，控制血糖。
3.2 術(shù)中 關(guān)腹時(shí)應(yīng)保證滿意的麻醉，動(dòng)作輕柔，避免關(guān)腹過(guò)程所致的腹壁組織的撕裂，縫合時(shí)應(yīng)徹底止血。逐層確切縫合，選擇適當(dāng)?shù)目p合材料，視具體情況可用減張縫合。強(qiáng)化無(wú)菌操作，做好切口的保護(hù)，預(yù)防感染。麻醉結(jié)束拔氣管插管時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)切口的保護(hù)。
3.3 術(shù)后 重視患者營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，必要時(shí)可輸全血、血漿或白蛋白，同時(shí)補(bǔ)充維生素，妥善處理患者的合并癥尤為重要。體弱者尤其是伴有慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后應(yīng)幫助患者咳嗽，給予化痰藥及霧化吸入。患者咳嗽時(shí)，以兩手放在切口兩側(cè)向切口擠壓，減少患者咳嗽時(shí)對(duì)切口的沖力。對(duì)肥胖和腫瘤等老年患者術(shù)后常規(guī)使用腹帶，做必要的胃腸減壓，以減少腹脹。術(shù)后仔細(xì)觀察切口發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)及時(shí)行局部引流。糖尿病患者術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間；保持大便通暢，防止尿潴留，嚴(yán)格控制血糖；術(shù)后盡早進(jìn)食促進(jìn)傷口的愈合。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1996年10月～2005年12月我科老年患者發(fā)生腹壁切口全層裂開(kāi)36例，部分裂開(kāi)12例。其中男38例，女10例；年齡均＞65歲。急診手術(shù)28例，擇期手術(shù)20例；惡性腫瘤32例，消化道潰瘍6例，食管靜脈曲張伴出血3例，外傷性腸破裂7例。合并糖尿病者20例，占41.7%。切口裂開(kāi)時(shí)間發(fā)生在術(shù)后6～14天，突然用力致腹壓增加時(shí)發(fā)生，患者感覺(jué)切口劇痛和切口突然松開(kāi)，檢查時(shí)切口裂開(kāi)，有淡血性液體從切口溢出或有腸管、網(wǎng)膜從切口脫出。
1.2 處理結(jié)果 首先將患者置于平臥位，避免咳嗽等加重切口裂開(kāi)的任何動(dòng)作，用無(wú)菌紗布覆蓋，外置腹帶加壓包扎，送手術(shù)室行清創(chuàng)，減張縫合術(shù)。術(shù)后均采取加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持抗感染及對(duì)并發(fā)癥的處理。再次裂開(kāi)2例，1例死于感染性休克。
2 討論
2.1 老年人腹壁切口愈合的特點(diǎn) 老年人組織修復(fù)的愈合功能低下，近年來(lái)，老年人患肝癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤及肝硬化等慢性消耗性疾病逐漸增多，大部分患者伴貧血、低蛋白血癥、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，這些合并癥均可影響切口的愈合。老年人腹部手術(shù)以后，全身情況差，恢復(fù)緩慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重肺部感染，引起咳嗽、咳痰、腸蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢、腹脹嚴(yán)重等。這些腹壓增高因素是腹壁切口裂開(kāi)的誘因。切口縫合技術(shù)欠佳，傷口對(duì)合不好，是導(dǎo)致切口裂開(kāi)的主要原因［1］。本組男性患者明顯多于女性，可能與男性以腹式呼吸為主有關(guān)，且皮下脂肪相對(duì)較少，腹部較緊張，因而易于裂開(kāi)。老年女性腹壁較松弛、相對(duì)不易發(fā)生切口裂開(kāi)。
2.2 影響腹壁切口裂開(kāi)的危險(xiǎn)因素 在整個(gè)切口愈合過(guò)程中，年齡＞65歲以及惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥、切口局部感染、腹腔感染發(fā)生腸麻痹、貧血、慢性肺部疾病、急診手術(shù)、肥胖、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間腸麻痹，長(zhǎng)期使用類固醇激素等全身因素以及反復(fù)咳嗽、糖尿病、腹腔內(nèi)或腹壁感染、切口縫合材料和技術(shù)等局部因素都可影響切口愈合。傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程包括炎癥期、增生期和修復(fù)期。糖尿病引起的血管系統(tǒng)病變，使細(xì)胞氧供不足，阻礙膠原蛋白對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)面的覆蓋，延長(zhǎng)了傷口愈合過(guò)程的增生期［2］。糖尿病患者因皮膚抵抗力低，易發(fā)生感染、術(shù)后傷口不易愈合，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。傷口局部不可任意用藥尤其是刺激性藥物。
3 老年患者腹部切口裂開(kāi)的預(yù)防
3.1 術(shù)前 對(duì)體質(zhì)較差的老年患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸新鮮血、白蛋白和維生素等。積極治療基礎(chǔ)疾病，戒煙、加強(qiáng)呼吸道管理，控制血糖。
3.2 術(shù)中 關(guān)腹時(shí)應(yīng)保證滿意的麻醉，動(dòng)作輕柔，避免關(guān)腹過(guò)程所致的腹壁組織的撕裂，縫合時(shí)應(yīng)徹底止血。逐層確切縫合，選擇適當(dāng)?shù)目p合材料，視具體情況可用減張縫合。強(qiáng)化無(wú)菌操作，做好切口的保護(hù)，預(yù)防感染。麻醉結(jié)束拔氣管插管時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)切口的保護(hù)。
3.3 術(shù)后 重視患者營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，必要時(shí)可輸全血、血漿或白蛋白，同時(shí)補(bǔ)充維生素，妥善處理患者的合并癥尤為重要。體弱者尤其是伴有慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后應(yīng)幫助患者咳嗽，給予化痰藥及霧化吸入。患者咳嗽時(shí)，以兩手放在切口兩側(cè)向切口擠壓，減少患者咳嗽時(shí)對(duì)切口的沖力。對(duì)肥胖和腫瘤等老年患者術(shù)后常規(guī)使用腹帶，做必要的胃腸減壓，以減少腹脹。術(shù)后仔細(xì)觀察切口發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)及時(shí)行局部引流。糖尿病患者術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間；保持大便通暢，防止尿潴留，嚴(yán)格控制血糖；術(shù)后盡早進(jìn)食促進(jìn)傷口的愈合。