近年來，經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性能較高的特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是微血栓的形成，給 造成很大負(fù)擔(dān)，所以預(yù)防PICC置管術(shù)后微血栓的形成是至關(guān)重要的。
1.血栓形成的原因
1946年，Virchow提出血栓形成的主要因素有3方面：（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩。
2.血栓形成的預(yù)防
血栓形成的預(yù)防措施主要包括：（1）首先，在操作前應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止一狀況的發(fā)生，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。（2）護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。（3）在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。（4）PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：a注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強(qiáng)對(duì)插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體。c囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。
3.血栓形成后的護(hù)理
如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。（1）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。（2）患肢的護(hù)理：急性期患者絕對(duì)臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)血液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。（3）注意出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。（4）預(yù)防肺栓塞的形成。
4.體會(huì)
雖然在臨床PICC置管后血栓形成的幾率很小，但給患者造成的心理壓力和負(fù)面影響很大，所以應(yīng)盡量預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC置管術(shù)能夠好地應(yīng)用在臨床。
常見并發(fā)癥及預(yù)防
1.皮下血腫。穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。
2.液體滲漏。血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過小、固定不牢、病人躁動(dòng)不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護(hù)理人員除加強(qiáng)基本功訓(xùn)練外，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，囑病人避免留置針肢體過度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣服勿過緊，并加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理。
3.導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。有研究表明，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。
4.靜脈炎。靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理人員應(yīng)注意各操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌；選擇靜脈盡量從血管遠(yuǎn)端開始，力爭(zhēng)一次穿刺成功；輸注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。
5.靜脈血栓形成。靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報(bào)道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復(fù)多次在同一部位用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不能過長(zhǎng)。
并發(fā)癥觀察與護(hù)理
1.做好病人教育。置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴病人及其家屬，讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識(shí)、常見的并發(fā)癥及其預(yù)防方法，避免置管肢體過度活動(dòng)，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.觀察局部反應(yīng)。靜脈留置針置管期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔管，并根據(jù)情況及時(shí)給予相應(yīng)處理，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減輕病人的痛苦。
3.置管期間護(hù)理。靜脈留置針置管期間，應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，做好全面護(hù)理。穿刺部位周圍皮膚應(yīng)每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器1次。肝素帽至少每周更換1次。注意留置針的通暢情況。輸液過程中，須密切觀察滴速，以防輸液速度過快造成循環(huán)負(fù)荷過重或藥物不良反應(yīng)。快速輸液須嚴(yán)防液體滴空。如為動(dòng)脈留置針，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止意外發(fā)生
1.血栓形成的原因
1946年，Virchow提出血栓形成的主要因素有3方面：（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩。
2.血栓形成的預(yù)防
血栓形成的預(yù)防措施主要包括：（1）首先，在操作前應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止一狀況的發(fā)生，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。（2）護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。（3）在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。（4）PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：a注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強(qiáng)對(duì)插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體。c囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。
3.血栓形成后的護(hù)理
如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。（1）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。（2）患肢的護(hù)理：急性期患者絕對(duì)臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)血液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。（3）注意出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。（4）預(yù)防肺栓塞的形成。
4.體會(huì)
雖然在臨床PICC置管后血栓形成的幾率很小，但給患者造成的心理壓力和負(fù)面影響很大，所以應(yīng)盡量預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC置管術(shù)能夠好地應(yīng)用在臨床。
常見并發(fā)癥及預(yù)防
1.皮下血腫。穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。
2.液體滲漏。血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過小、固定不牢、病人躁動(dòng)不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護(hù)理人員除加強(qiáng)基本功訓(xùn)練外，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，囑病人避免留置針肢體過度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣服勿過緊，并加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理。
3.導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。有研究表明，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。
4.靜脈炎。靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理人員應(yīng)注意各操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌；選擇靜脈盡量從血管遠(yuǎn)端開始，力爭(zhēng)一次穿刺成功；輸注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。
5.靜脈血栓形成。靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報(bào)道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復(fù)多次在同一部位用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不能過長(zhǎng)。
并發(fā)癥觀察與護(hù)理
1.做好病人教育。置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴病人及其家屬，讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識(shí)、常見的并發(fā)癥及其預(yù)防方法，避免置管肢體過度活動(dòng)，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.觀察局部反應(yīng)。靜脈留置針置管期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔管，并根據(jù)情況及時(shí)給予相應(yīng)處理，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減輕病人的痛苦。
3.置管期間護(hù)理。靜脈留置針置管期間，應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，做好全面護(hù)理。穿刺部位周圍皮膚應(yīng)每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器1次。肝素帽至少每周更換1次。注意留置針的通暢情況。輸液過程中，須密切觀察滴速，以防輸液速度過快造成循環(huán)負(fù)荷過重或藥物不良反應(yīng)。快速輸液須嚴(yán)防液體滴空。如為動(dòng)脈留置針，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止意外發(fā)生