中國人身保險從業(yè)人員資格考試2009年考試H1《健康保險原理及經(jīng)營運作》考試大綱
1．2009年H1《健康保險原理及經(jīng)營運作》科目考試內(nèi)容以以下考試資料的基本理解重點為主；
2. 本年度的考試大綱比往年新增了2個法規(guī)補充資料，并以附件的形式放在全文的末頁。請務(wù)必進(jìn)行了解。
附件一：《健康保險管理辦法》
附件二：《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》
第一章健康保險概述
考試目的：掌握健康保險的基本概念和分類、主要特征和社會作用以及運營概況
考試范圍：健康保險的概念、 健康保險的分類（醫(yī)療保險、失能保險、護理保險）、 健康保險的特征及特殊性、健康保險的微觀及宏觀作用。
重點掌握：各類健康保險的概念、特征及其相關(guān)險種之間的區(qū)別、聯(lián)系，健康保險的作用。
第二章 健康保險的產(chǎn)生與發(fā)展
考試目的：了解國外健康保險的歷史沿革及發(fā)展趨勢、熟悉國內(nèi)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢
考試范圍：國外健康保險的起源和發(fā)展趨勢、我國健康保險的發(fā)展歷程、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、我國健康保險的市場現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。
重點掌握：國內(nèi)外健康保險的現(xiàn)狀、特點和發(fā)展趨勢。
第三章 健康保險產(chǎn)品
考試目的：掌握常見的健康保險類型和形態(tài)、分類方法和產(chǎn)品特點以及基本內(nèi)容。
考試范圍：重大疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險及失能保險的基本內(nèi)容、產(chǎn)品特點、類型和分類方法。
重點掌握：常見商業(yè)健康保險的種類與特點。
第四章 健康保險產(chǎn)品定價
考試目的：了解健康保險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)理論、掌握產(chǎn)品定價的原理和基本原則、精算假定以及定價過程。
考試范圍：健康保險中的風(fēng)險分擔(dān)機制、定價的數(shù)理基礎(chǔ)、定價需要的統(tǒng)計資料；定價的原理和基本原則；各類產(chǎn)品定價的精算假定，各類健康保險產(chǎn)品的定價過程；產(chǎn)品的定價監(jiān)管。
重點掌握：健康保險產(chǎn)品定價的基本原理、基本原則以及監(jiān)管內(nèi)容、各類商業(yè)健康保險產(chǎn)品的定價特點。
第五章 商業(yè)健康保險市場與銷售
考試目的：掌握健康保險市場的概念、特征及功能、銷售渠道和策略及銷售過程；熟悉健康保險市場的影響因素。
考試范圍：健康保險市場的特征及功能；健康保險市場的需求及供給影響因素；健康保險的各種銷售策略（目標(biāo)市場策略、營銷組合策略、競爭策略）、銷售渠道（保險公司的直銷渠道、個人代理人渠道、代理機構(gòu)和經(jīng)紀(jì)機構(gòu)渠道）以及銷售過程。
重點掌握：健康保險市場特征、作用及其影響因素，我國健康保險市場現(xiàn)狀及其銷售情況。
第六章 健康保險合同
考試目的：了解保險合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素；熟悉健康保險合同的組成部分、合同條款及效力、履行、變更和終止。
考試范圍：保險合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素（主體、客體、內(nèi)容）；健康保險合同的組成內(nèi)容、保險合同條款、效力（成立、生效、無效、可撤銷）；健康保險合同的履行、變更和終止。
重點掌握：健康保險合同的特征、主客體、主要內(nèi)容及其效力，健康保險合同的履行、變更和終止。
第七章 健康保險的核保
考試目的：掌握健康保險核保的概念和流程以及個人和團體健康保險的核保。
考試范圍：掌握健康保險核保的概念、目的和意義以及原則、和壽險核保的區(qū)別；熟悉健康保險的核保流程（個人健康保險以及團體健康保險的核保流程）；
重點掌握：健康保險核保的意義、原則、特點及其流程。
第八章 健康保險的理賠
考試目的：掌握健康保險理賠的概念和作用、索賠過程的注意事項；熟悉健康保險的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)和與壽險理賠的區(qū)別、理賠的流程；了解健康保險理賠管理的要點。
考試范圍：健康保險理賠的概念、作用和理賠管理以及法律依據(jù)、遵循的原則；商業(yè)健康保險理賠和壽險理賠的比較以及理賠的流程和理賠過程中的注意事項。
重點掌握：健康保險理賠的作用、原則、特點及其流程、注意事項。
第九章 健康保險經(jīng)營風(fēng)險控制
考試目的：了解健康保險經(jīng)營風(fēng)險及其控制、熟悉醫(yī)療費用的主要影響因素；掌握健康保險經(jīng)營風(fēng)險的控制方法及進(jìn)展。
考試范圍：健康保險的經(jīng)營風(fēng)險概念及其主要來源、風(fēng)險控制的策略和手段；醫(yī)療費用的影響因素（影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素、影響醫(yī)療服務(wù)費用的因素及同時影響二者的因素）；健康保險經(jīng)營風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法（條款設(shè)計時、核保時、理賠時的風(fēng)險控制）；健康保險風(fēng)險控制方法的新進(jìn)展（對醫(yī)療服務(wù)過程的控制、有利于控制費用的醫(yī)療服務(wù)補償方式、無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施、預(yù)防保健和健康教育、管理式醫(yī)療）、合作醫(yī)院管理。
重點掌握：健康保險的經(jīng)營風(fēng)險及其主要來源、健康保險經(jīng)營風(fēng)險的控制方法及其進(jìn)展。
第十章 健康保險客戶服務(wù)
考試目的：掌握客戶服務(wù)的定義及其重要性、主要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、途徑和特點；熟悉個客戶服務(wù)項目的要求和操作；了解附加值服務(wù)和客戶關(guān)系管理的重要作用。
考試范圍：客戶服務(wù)的作用、目的和內(nèi)容（保單服務(wù)、保單維護、保費的收取、咨詢服務(wù)、附加值服務(wù)、客戶關(guān)系管理）、客戶服務(wù)的方式和途徑以及服務(wù)的特點。
重點掌握：健康保險客戶服務(wù)的特點、內(nèi)容、方式及其途徑。
第十一章 管理式醫(yī)療
考試目的：了解管理式醫(yī)療的組織形式、銷售和監(jiān)管、醫(yī)療費率的制定方法、熟悉管理式醫(yī)療控制費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段并掌握管理式醫(yī)療的概念及特征。
考試范圍：管理式醫(yī)療的概念（定義、特征、與傳統(tǒng)式醫(yī)療的區(qū)別、產(chǎn)生的背景）；管理機構(gòu)和信息系統(tǒng)、費用和質(zhì)量控制；管理式醫(yī)療組織形式、銷售與監(jiān)管、合同、費率以及運用。
重點掌握：管理式醫(yī)療的產(chǎn)生、特征、組織形式、費用與質(zhì)量控制、監(jiān)管及其相關(guān)規(guī)定與法律要求、運用。
附件一：
《健康保險管理辦法》
2006年第8號
《健康保險管理辦法》已經(jīng)2006年6月12日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，現(xiàn)予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吳定富
二○○六年八月七日
《健康保險管理辦法》
第一章 總則
第一條 為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。
第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。
保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。
第四條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。
定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。
第五條 中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六條 保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。
第二章 經(jīng)營管理
第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。
前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。
第八條 保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：
（一）建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；
（六）配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第九條 保險公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。
第十條 保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。
第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產(chǎn)品管理
第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。
第十四條 長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病高給付金額。
前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。
醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。
第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。
第十六條 短期個人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費率浮動。
費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費率。
第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費率、費率浮動的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計算相應(yīng)的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。
第二十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。
保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計算辦法。
第二十一條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十二條 保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。
第二十三條 保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第二十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。
第二十六條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：
（一）在醫(yī)療機構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；
（二）委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。
第二十七條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：
（一）保險責(zé)任；
（二）責(zé)任免除；
（三）保險責(zé)任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；
（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；
（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。
第二十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。
第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。
保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。
保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。
第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。
第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。
保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。
第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。
第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。
第五章 精算要求
第三十五條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準(zhǔn)備金評估報告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告健康保險的準(zhǔn)備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第三十六條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。
保險公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十七條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的大值確定佳估計值。
保險公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。
保險公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十八條 對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。
短期健康保險提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；
（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。
第三十九條 短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：
（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；
（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。
未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費不足準(zhǔn)備金，用于彌補未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會報告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。
第六章 再保險管理
第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險法》和《再保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
第四十三條 除再保險公司分支機構(gòu)和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構(gòu)不得辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司停止銷售該產(chǎn)品，并對保險公司處以3萬元以下罰款，對負(fù)有責(zé)任的精算責(zé)任人、法律責(zé)任人予以警告。
第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規(guī)定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監(jiān)會責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。
第四十七條 保險公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負(fù)有直接責(zé)任的高級管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責(zé)任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由中國保監(jiān)會根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。
第四十九條 保險公司分支機構(gòu)違反本辦法第四十三條規(guī)定辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)的，由中國保監(jiān)會處以3萬元以下罰款，并對高級管理人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以下罰款。
第八章 附則
第五十條 本辦法施行前中國保監(jiān)會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十一條 本辦法施行前保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)達(dá)到本辦法規(guī)定的條件。具體辦法由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。
第五十二條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。
關(guān)于《健康保險管理辦法》實施中有關(guān)問題的通知
2006-09-26
保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號
各保監(jiān)局，各保險公司：
為了促進(jìn)健康保險穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令2006年8號）的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、與《健康保險管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應(yīng)加強營銷員管理和消費者教育，做好預(yù)案，防范誤導(dǎo)，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。
二、保險責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU產(chǎn)品，暫不適用《健康保險管理辦法》和本通知，適用于中國保監(jiān)會有關(guān)意外保險產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。
三、保險公司經(jīng)營健康保險的，應(yīng)高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊伍的培養(yǎng)，并應(yīng)于2008年1月1日前達(dá)到《健康保險管理辦法》第八條所列各項條件。
四、保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險的，應(yīng)逐步成立專門機構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費用管理制度。
五、保險公司在向中國保監(jiān)會報送產(chǎn)品備案或者審批時，應(yīng)將有關(guān)健康保險產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費率管理辦法與精算報告分開報送。中國保監(jiān)會將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費率管理辦法。
六、短期個人健康保險產(chǎn)品的費率上下浮動范圍不得超過基準(zhǔn)費率的30％。
七、保險公司應(yīng)在每年3月15日前向中國保監(jiān)會提交短期健康保險產(chǎn)品的定價回顧報告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險產(chǎn)品的實際賠付情況，分析產(chǎn)品定價的充足性和合理性，報告相應(yīng)的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價回顧報告應(yīng)由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
對需要采取調(diào)整措施的，保險公司若在提交產(chǎn)品定價回顧報告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國保監(jiān)會按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
八、經(jīng)營短期健康保險的保險公司應(yīng)在健康保險產(chǎn)品定價回顧報告中給出上一年度在售短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營時間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。
短期健康保險產(chǎn)品的事故年度賠付率計算遵照《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法實施細(xì)則（試行）》（保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號）附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進(jìn)行計算。
九、短期健康保險產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產(chǎn)品經(jīng)營時間超過3年的短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100％的，精算責(zé)任人必須在產(chǎn)品定價回顧報告中解釋實際經(jīng)營與產(chǎn)品定價出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。
十、本通知自《健康保險管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國保監(jiān)會頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。
二○○六年九月十三日
關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知
2008-06-06
保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號
各保監(jiān)局、各保險公司：
為規(guī)范保險公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動保險業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。
保險公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費用，不承擔(dān)委托基金的虧損和盈余。
二、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。
三、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險的各項條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。
四、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報送中國保監(jiān)會。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式：
保險公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品
五、備案時，應(yīng)向中國保監(jiān)會提交下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報送材料清單表》，加蓋保險公司公章；
（二）委托管理合同文本；
（三）本公司法律責(zé)任人的聲明書；
（四）產(chǎn)品可行性報告；
（五）包含所有報告材料電子文檔的光盤或者磁盤；
（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。
委托管理合同文本應(yīng)當(dāng)至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。
六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險公司分支機構(gòu)，應(yīng)按照總公司報備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)?？偣緫?yīng)當(dāng)對委托管理合同的簽訂進(jìn)行指導(dǎo)。
七、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補，保險公司不得墊付基金。
委托人將委托基金劃歸保險公司管理的，保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險公司可以對委托基金進(jìn)行投資管理，但不得對委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進(jìn)行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。
八、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實際成本情況，收取委托管理費用。管理費用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。
委托管理費用可以根據(jù)管理成本進(jìn)行浮動，浮動辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。
九、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計提保險責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險公司償付能力監(jiān)管范圍。
十、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理和理賠管理的優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。
十一、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機制，提高委托基金的使用效率。
十二、保險公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時，可以為委托人提供承擔(dān)風(fēng)險保障的健康保險產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險合同。
保險公司可以開展健康保障委托管理與健康保險相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險的規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險產(chǎn)品進(jìn)行管理。
十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。
附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報送材料清單表
2、法律責(zé)任人聲明書
中國保險監(jiān)督管理委員會
二○○八年六月二日
附件二：
《重大疾病保險的疾病定義適用規(guī)范》
前 言
為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。
為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。
根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
1 適用范圍
本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。
2 使用原則
2.1 保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應(yīng)當(dāng)對二者予以區(qū)別說明。
2.4 保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。
3 重大疾病保險條款的相關(guān)規(guī)定
重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?BR> （3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；
（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。
3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。
3.1.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.1.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
3.1.7 多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦?。?BR> （3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)*水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；
（2）實際實施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續(xù)性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦?。?BR> （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；
（3）視野半徑小于5度。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。
3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L ；
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
3.1.25 主動脈手術(shù)
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.2 重大疾病保險的除外責(zé)任
因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；
3.2.6 戰(zhàn)爭、軍事沖突、*或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術(shù)語釋義
3.3.1 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
3.3.5 專科醫(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)
4.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)
4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％
4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)
4.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)
5 附則
5.1 中國保險行業(yè)協(xié)會建立常設(shè)機構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。
5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
5.3 本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。
重大疾病保險知識問答
中國保險行業(yè)協(xié)會 中國醫(yī)師協(xié)會
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險知識，便于消費者了解重大疾病保險，并結(jié)合自身需求選擇合適的保險產(chǎn)品，我們編寫了《重大疾病保險知識問答》，以通俗化的語言，深入淺出地介紹重大疾病保險的相關(guān)知識，為廣大消費者提供一定的參考。
中國保險行業(yè)協(xié)會 中國醫(yī)師協(xié)會
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
2、重大疾病保險有什么保障功能？
3、重大疾病保險的發(fā)展歷程是怎樣的？
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產(chǎn)品？
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
7、本次我國保險行業(yè)對哪些重大疾病保險的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾?。?BR> 9、投保重大疾病保險時要注意什么？
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
11、如何申請給付重大疾病保險金？
二、國外重大疾病保險的行業(yè)疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險知識問答
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時,給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。
2、重大疾病保險有什么保障功能？
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。
重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用；二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。
3、重大疾病保險的發(fā)展歷程是怎樣的？
重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。
1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今。
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產(chǎn)品？
健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的健康保險。
醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的健康保險。
失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險。
護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的健康保險。
從重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，以及重大疾病保險承擔(dān)的主要保險責(zé)任來看，它歸屬于疾病保險。重大疾病保險金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險人在保險期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
重大疾病保險產(chǎn)品是健康保險中疾病保險產(chǎn)品的一種。該保險產(chǎn)品只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，才能給付保險金。因此，重大疾病保險不能滿足被保險人所有的健康保險需求，配合其他類型的健康保險產(chǎn)品或健康保障計劃，被保險人才能得到比較全面和完善的健康保險保障。
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
重大疾病保險之所以會有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產(chǎn)品定位是一致的；二是初的重大疾病保險就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險行業(yè)對哪些重大疾病保險的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
在本次定義制定工作中，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對我國重大疾病保險產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險知識問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運動神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月
重型再生障礙性貧血
主動脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾?。?BR> 從世界各國的經(jīng)驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對重大疾病保險產(chǎn)品的價格影響大。為保護消費者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?BR> 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險市場上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險時要注意什么？
首先，消費者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險人一定要仔細(xì)閱讀并如實填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。
后，投保人和被保險人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
投保人在收到保險合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設(shè)有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時，在猶豫期內(nèi)退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔(dān)保險責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險公司申請恢復(fù)合同效力，保險公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請給付重大疾病保險金？
重大疾病保險合同中均有“保險金申請”條款，在發(fā)生合同約定的保險事故后，應(yīng)及時通知保險公司，并按“保險金申請”條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的與確認(rèn)保險事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、?？漆t(yī)生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險的行業(yè)疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險公司獨自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國家的保險行業(yè)制定了重大疾病保險的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對促進(jìn)重大疾病保險在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。
英國保險行業(yè)協(xié)會（Association of British Insurers, 簡稱ABI）的重大疾病保險疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險佳操作指引》（以下簡稱“《指引》”），并確定每三年修訂。2002年，ABI對《指引》進(jìn)行了第修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布新版《指引》。
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險引入我國內(nèi)地市場，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，各家保險公司制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會的高度重視，為保護消費者權(quán)益，2005年底，中國保監(jiān)會要求中國保險行業(yè)協(xié)會研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，中國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在充分研究我國重大疾病保險自身發(fā)展特點及醫(yī)療行業(yè)的實際情況，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“《使用規(guī)范》”）?！妒褂靡?guī)范》是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南。
為保護消費者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個特點：
第一，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范；
第二，明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病；
第三，對重大疾病保險產(chǎn)品涉及到的保險術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
第四，對重大疾病保險的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范；
第五，對重大疾病保險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求；
第六，借鑒英國2006年4月發(fā)布的新版《指引》，對重大疾病保險宣傳材料中的疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。我國是繼英國之后第二個對此進(jìn)行規(guī)范的國家。
中國保險行業(yè)協(xié)會將建立常設(shè)機構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況,并組織人員定期對重疾定義及《使用規(guī)范》進(jìn)行修訂。
1．2009年H1《健康保險原理及經(jīng)營運作》科目考試內(nèi)容以以下考試資料的基本理解重點為主；
2. 本年度的考試大綱比往年新增了2個法規(guī)補充資料，并以附件的形式放在全文的末頁。請務(wù)必進(jìn)行了解。
附件一：《健康保險管理辦法》
附件二：《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》
第一章健康保險概述
考試目的：掌握健康保險的基本概念和分類、主要特征和社會作用以及運營概況
考試范圍：健康保險的概念、 健康保險的分類（醫(yī)療保險、失能保險、護理保險）、 健康保險的特征及特殊性、健康保險的微觀及宏觀作用。
重點掌握：各類健康保險的概念、特征及其相關(guān)險種之間的區(qū)別、聯(lián)系，健康保險的作用。
第二章 健康保險的產(chǎn)生與發(fā)展
考試目的：了解國外健康保險的歷史沿革及發(fā)展趨勢、熟悉國內(nèi)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢
考試范圍：國外健康保險的起源和發(fā)展趨勢、我國健康保險的發(fā)展歷程、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、我國健康保險的市場現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。
重點掌握：國內(nèi)外健康保險的現(xiàn)狀、特點和發(fā)展趨勢。
第三章 健康保險產(chǎn)品
考試目的：掌握常見的健康保險類型和形態(tài)、分類方法和產(chǎn)品特點以及基本內(nèi)容。
考試范圍：重大疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險及失能保險的基本內(nèi)容、產(chǎn)品特點、類型和分類方法。
重點掌握：常見商業(yè)健康保險的種類與特點。
第四章 健康保險產(chǎn)品定價
考試目的：了解健康保險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)理論、掌握產(chǎn)品定價的原理和基本原則、精算假定以及定價過程。
考試范圍：健康保險中的風(fēng)險分擔(dān)機制、定價的數(shù)理基礎(chǔ)、定價需要的統(tǒng)計資料；定價的原理和基本原則；各類產(chǎn)品定價的精算假定，各類健康保險產(chǎn)品的定價過程；產(chǎn)品的定價監(jiān)管。
重點掌握：健康保險產(chǎn)品定價的基本原理、基本原則以及監(jiān)管內(nèi)容、各類商業(yè)健康保險產(chǎn)品的定價特點。
第五章 商業(yè)健康保險市場與銷售
考試目的：掌握健康保險市場的概念、特征及功能、銷售渠道和策略及銷售過程；熟悉健康保險市場的影響因素。
考試范圍：健康保險市場的特征及功能；健康保險市場的需求及供給影響因素；健康保險的各種銷售策略（目標(biāo)市場策略、營銷組合策略、競爭策略）、銷售渠道（保險公司的直銷渠道、個人代理人渠道、代理機構(gòu)和經(jīng)紀(jì)機構(gòu)渠道）以及銷售過程。
重點掌握：健康保險市場特征、作用及其影響因素，我國健康保險市場現(xiàn)狀及其銷售情況。
第六章 健康保險合同
考試目的：了解保險合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素；熟悉健康保險合同的組成部分、合同條款及效力、履行、變更和終止。
考試范圍：保險合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素（主體、客體、內(nèi)容）；健康保險合同的組成內(nèi)容、保險合同條款、效力（成立、生效、無效、可撤銷）；健康保險合同的履行、變更和終止。
重點掌握：健康保險合同的特征、主客體、主要內(nèi)容及其效力，健康保險合同的履行、變更和終止。
第七章 健康保險的核保
考試目的：掌握健康保險核保的概念和流程以及個人和團體健康保險的核保。
考試范圍：掌握健康保險核保的概念、目的和意義以及原則、和壽險核保的區(qū)別；熟悉健康保險的核保流程（個人健康保險以及團體健康保險的核保流程）；
重點掌握：健康保險核保的意義、原則、特點及其流程。
第八章 健康保險的理賠
考試目的：掌握健康保險理賠的概念和作用、索賠過程的注意事項；熟悉健康保險的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)和與壽險理賠的區(qū)別、理賠的流程；了解健康保險理賠管理的要點。
考試范圍：健康保險理賠的概念、作用和理賠管理以及法律依據(jù)、遵循的原則；商業(yè)健康保險理賠和壽險理賠的比較以及理賠的流程和理賠過程中的注意事項。
重點掌握：健康保險理賠的作用、原則、特點及其流程、注意事項。
第九章 健康保險經(jīng)營風(fēng)險控制
考試目的：了解健康保險經(jīng)營風(fēng)險及其控制、熟悉醫(yī)療費用的主要影響因素；掌握健康保險經(jīng)營風(fēng)險的控制方法及進(jìn)展。
考試范圍：健康保險的經(jīng)營風(fēng)險概念及其主要來源、風(fēng)險控制的策略和手段；醫(yī)療費用的影響因素（影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素、影響醫(yī)療服務(wù)費用的因素及同時影響二者的因素）；健康保險經(jīng)營風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法（條款設(shè)計時、核保時、理賠時的風(fēng)險控制）；健康保險風(fēng)險控制方法的新進(jìn)展（對醫(yī)療服務(wù)過程的控制、有利于控制費用的醫(yī)療服務(wù)補償方式、無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施、預(yù)防保健和健康教育、管理式醫(yī)療）、合作醫(yī)院管理。
重點掌握：健康保險的經(jīng)營風(fēng)險及其主要來源、健康保險經(jīng)營風(fēng)險的控制方法及其進(jìn)展。
第十章 健康保險客戶服務(wù)
考試目的：掌握客戶服務(wù)的定義及其重要性、主要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、途徑和特點；熟悉個客戶服務(wù)項目的要求和操作；了解附加值服務(wù)和客戶關(guān)系管理的重要作用。
考試范圍：客戶服務(wù)的作用、目的和內(nèi)容（保單服務(wù)、保單維護、保費的收取、咨詢服務(wù)、附加值服務(wù)、客戶關(guān)系管理）、客戶服務(wù)的方式和途徑以及服務(wù)的特點。
重點掌握：健康保險客戶服務(wù)的特點、內(nèi)容、方式及其途徑。
第十一章 管理式醫(yī)療
考試目的：了解管理式醫(yī)療的組織形式、銷售和監(jiān)管、醫(yī)療費率的制定方法、熟悉管理式醫(yī)療控制費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段并掌握管理式醫(yī)療的概念及特征。
考試范圍：管理式醫(yī)療的概念（定義、特征、與傳統(tǒng)式醫(yī)療的區(qū)別、產(chǎn)生的背景）；管理機構(gòu)和信息系統(tǒng)、費用和質(zhì)量控制；管理式醫(yī)療組織形式、銷售與監(jiān)管、合同、費率以及運用。
重點掌握：管理式醫(yī)療的產(chǎn)生、特征、組織形式、費用與質(zhì)量控制、監(jiān)管及其相關(guān)規(guī)定與法律要求、運用。
附件一：
《健康保險管理辦法》
2006年第8號
《健康保險管理辦法》已經(jīng)2006年6月12日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，現(xiàn)予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吳定富
二○○六年八月七日
《健康保險管理辦法》
第一章 總則
第一條 為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。
第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。
保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。
第四條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。
定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。
第五條 中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六條 保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。
第二章 經(jīng)營管理
第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。
前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。
第八條 保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：
（一）建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；
（六）配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第九條 保險公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。
第十條 保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。
第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產(chǎn)品管理
第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。
第十四條 長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病高給付金額。
前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。
醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。
第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。
第十六條 短期個人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費率浮動。
費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費率。
第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費率、費率浮動的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計算相應(yīng)的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。
第二十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。
保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計算辦法。
第二十一條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十二條 保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。
第二十三條 保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第二十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。
第二十六條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：
（一）在醫(yī)療機構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；
（二）委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。
第二十七條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：
（一）保險責(zé)任；
（二）責(zé)任免除；
（三）保險責(zé)任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；
（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；
（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。
第二十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。
第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。
保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。
保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。
第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。
第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。
保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。
第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。
第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。
第五章 精算要求
第三十五條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準(zhǔn)備金評估報告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告健康保險的準(zhǔn)備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第三十六條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。
保險公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十七條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的大值確定佳估計值。
保險公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。
保險公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十八條 對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。
短期健康保險提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；
（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。
第三十九條 短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：
（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；
（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。
未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費不足準(zhǔn)備金，用于彌補未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會報告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。
第六章 再保險管理
第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險法》和《再保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
第四十三條 除再保險公司分支機構(gòu)和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構(gòu)不得辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司停止銷售該產(chǎn)品，并對保險公司處以3萬元以下罰款，對負(fù)有責(zé)任的精算責(zé)任人、法律責(zé)任人予以警告。
第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規(guī)定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監(jiān)會責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。
第四十七條 保險公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負(fù)有直接責(zé)任的高級管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責(zé)任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由中國保監(jiān)會根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。
第四十九條 保險公司分支機構(gòu)違反本辦法第四十三條規(guī)定辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)的，由中國保監(jiān)會處以3萬元以下罰款，并對高級管理人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以下罰款。
第八章 附則
第五十條 本辦法施行前中國保監(jiān)會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十一條 本辦法施行前保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)達(dá)到本辦法規(guī)定的條件。具體辦法由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。
第五十二條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。
關(guān)于《健康保險管理辦法》實施中有關(guān)問題的通知
2006-09-26
保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號
各保監(jiān)局，各保險公司：
為了促進(jìn)健康保險穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令2006年8號）的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、與《健康保險管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應(yīng)加強營銷員管理和消費者教育，做好預(yù)案，防范誤導(dǎo)，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。
二、保險責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU產(chǎn)品，暫不適用《健康保險管理辦法》和本通知，適用于中國保監(jiān)會有關(guān)意外保險產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。
三、保險公司經(jīng)營健康保險的，應(yīng)高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊伍的培養(yǎng)，并應(yīng)于2008年1月1日前達(dá)到《健康保險管理辦法》第八條所列各項條件。
四、保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險的，應(yīng)逐步成立專門機構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費用管理制度。
五、保險公司在向中國保監(jiān)會報送產(chǎn)品備案或者審批時，應(yīng)將有關(guān)健康保險產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費率管理辦法與精算報告分開報送。中國保監(jiān)會將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費率管理辦法。
六、短期個人健康保險產(chǎn)品的費率上下浮動范圍不得超過基準(zhǔn)費率的30％。
七、保險公司應(yīng)在每年3月15日前向中國保監(jiān)會提交短期健康保險產(chǎn)品的定價回顧報告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險產(chǎn)品的實際賠付情況，分析產(chǎn)品定價的充足性和合理性，報告相應(yīng)的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價回顧報告應(yīng)由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
對需要采取調(diào)整措施的，保險公司若在提交產(chǎn)品定價回顧報告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國保監(jiān)會按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
八、經(jīng)營短期健康保險的保險公司應(yīng)在健康保險產(chǎn)品定價回顧報告中給出上一年度在售短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營時間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。
短期健康保險產(chǎn)品的事故年度賠付率計算遵照《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法實施細(xì)則（試行）》（保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號）附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進(jìn)行計算。
九、短期健康保險產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產(chǎn)品經(jīng)營時間超過3年的短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100％的，精算責(zé)任人必須在產(chǎn)品定價回顧報告中解釋實際經(jīng)營與產(chǎn)品定價出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。
十、本通知自《健康保險管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國保監(jiān)會頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。
二○○六年九月十三日
關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知
2008-06-06
保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號
各保監(jiān)局、各保險公司：
為規(guī)范保險公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動保險業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。
保險公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費用，不承擔(dān)委托基金的虧損和盈余。
二、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。
三、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險的各項條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。
四、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報送中國保監(jiān)會。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式：
保險公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品
五、備案時，應(yīng)向中國保監(jiān)會提交下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報送材料清單表》，加蓋保險公司公章；
（二）委托管理合同文本；
（三）本公司法律責(zé)任人的聲明書；
（四）產(chǎn)品可行性報告；
（五）包含所有報告材料電子文檔的光盤或者磁盤；
（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。
委托管理合同文本應(yīng)當(dāng)至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。
六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險公司分支機構(gòu)，應(yīng)按照總公司報備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)?？偣緫?yīng)當(dāng)對委托管理合同的簽訂進(jìn)行指導(dǎo)。
七、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補，保險公司不得墊付基金。
委托人將委托基金劃歸保險公司管理的，保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險公司可以對委托基金進(jìn)行投資管理，但不得對委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進(jìn)行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。
八、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實際成本情況，收取委托管理費用。管理費用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。
委托管理費用可以根據(jù)管理成本進(jìn)行浮動，浮動辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。
九、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計提保險責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險公司償付能力監(jiān)管范圍。
十、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理和理賠管理的優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。
十一、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機制，提高委托基金的使用效率。
十二、保險公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時，可以為委托人提供承擔(dān)風(fēng)險保障的健康保險產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險合同。
保險公司可以開展健康保障委托管理與健康保險相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險的規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險產(chǎn)品進(jìn)行管理。
十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。
附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報送材料清單表
2、法律責(zé)任人聲明書
中國保險監(jiān)督管理委員會
二○○八年六月二日
附件二：
《重大疾病保險的疾病定義適用規(guī)范》
前 言
為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。
為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。
根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
1 適用范圍
本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。
2 使用原則
2.1 保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應(yīng)當(dāng)對二者予以區(qū)別說明。
2.4 保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。
3 重大疾病保險條款的相關(guān)規(guī)定
重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?BR> （3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；
（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。
3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。
3.1.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.1.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
3.1.7 多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦?。?BR> （3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)*水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；
（2）實際實施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續(xù)性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦?。?BR> （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；
（3）視野半徑小于5度。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。
3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L ；
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
3.1.25 主動脈手術(shù)
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.2 重大疾病保險的除外責(zé)任
因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；
3.2.6 戰(zhàn)爭、軍事沖突、*或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術(shù)語釋義
3.3.1 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
3.3.5 專科醫(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)
4.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)
4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％
4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)
4.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月
注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)
5 附則
5.1 中國保險行業(yè)協(xié)會建立常設(shè)機構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。
5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
5.3 本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。
重大疾病保險知識問答
中國保險行業(yè)協(xié)會 中國醫(yī)師協(xié)會
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險知識，便于消費者了解重大疾病保險，并結(jié)合自身需求選擇合適的保險產(chǎn)品，我們編寫了《重大疾病保險知識問答》，以通俗化的語言，深入淺出地介紹重大疾病保險的相關(guān)知識，為廣大消費者提供一定的參考。
中國保險行業(yè)協(xié)會 中國醫(yī)師協(xié)會
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
2、重大疾病保險有什么保障功能？
3、重大疾病保險的發(fā)展歷程是怎樣的？
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產(chǎn)品？
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
7、本次我國保險行業(yè)對哪些重大疾病保險的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾?。?BR> 9、投保重大疾病保險時要注意什么？
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
11、如何申請給付重大疾病保險金？
二、國外重大疾病保險的行業(yè)疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險知識問答
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時,給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。
2、重大疾病保險有什么保障功能？
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。
重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用；二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。
3、重大疾病保險的發(fā)展歷程是怎樣的？
重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。
1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今。
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產(chǎn)品？
健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的健康保險。
醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的健康保險。
失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險。
護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的健康保險。
從重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，以及重大疾病保險承擔(dān)的主要保險責(zé)任來看，它歸屬于疾病保險。重大疾病保險金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險人在保險期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
重大疾病保險產(chǎn)品是健康保險中疾病保險產(chǎn)品的一種。該保險產(chǎn)品只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，才能給付保險金。因此，重大疾病保險不能滿足被保險人所有的健康保險需求，配合其他類型的健康保險產(chǎn)品或健康保障計劃，被保險人才能得到比較全面和完善的健康保險保障。
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
重大疾病保險之所以會有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產(chǎn)品定位是一致的；二是初的重大疾病保險就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險行業(yè)對哪些重大疾病保險的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
在本次定義制定工作中，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對我國重大疾病保險產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險知識問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運動神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月
重型再生障礙性貧血
主動脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾?。?BR> 從世界各國的經(jīng)驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對重大疾病保險產(chǎn)品的價格影響大。為保護消費者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?BR> 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險市場上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險時要注意什么？
首先，消費者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險人一定要仔細(xì)閱讀并如實填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。
后，投保人和被保險人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
投保人在收到保險合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設(shè)有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時，在猶豫期內(nèi)退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔(dān)保險責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險公司申請恢復(fù)合同效力，保險公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請給付重大疾病保險金？
重大疾病保險合同中均有“保險金申請”條款，在發(fā)生合同約定的保險事故后，應(yīng)及時通知保險公司，并按“保險金申請”條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的與確認(rèn)保險事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、?？漆t(yī)生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險的行業(yè)疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險公司獨自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國家的保險行業(yè)制定了重大疾病保險的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對促進(jìn)重大疾病保險在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。
英國保險行業(yè)協(xié)會（Association of British Insurers, 簡稱ABI）的重大疾病保險疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險佳操作指引》（以下簡稱“《指引》”），并確定每三年修訂。2002年，ABI對《指引》進(jìn)行了第修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布新版《指引》。
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險引入我國內(nèi)地市場，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，各家保險公司制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會的高度重視，為保護消費者權(quán)益，2005年底，中國保監(jiān)會要求中國保險行業(yè)協(xié)會研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，中國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在充分研究我國重大疾病保險自身發(fā)展特點及醫(yī)療行業(yè)的實際情況，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“《使用規(guī)范》”）?！妒褂靡?guī)范》是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南。
為保護消費者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個特點：
第一，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范；
第二，明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病；
第三，對重大疾病保險產(chǎn)品涉及到的保險術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
第四，對重大疾病保險的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范；
第五，對重大疾病保險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求；
第六，借鑒英國2006年4月發(fā)布的新版《指引》，對重大疾病保險宣傳材料中的疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。我國是繼英國之后第二個對此進(jìn)行規(guī)范的國家。
中國保險行業(yè)協(xié)會將建立常設(shè)機構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況,并組織人員定期對重疾定義及《使用規(guī)范》進(jìn)行修訂。