骨腫瘤
一、總論
1．分類詳見(jiàn)6版外科學(xué)P933表74-1。
(1)惡性骨腫瘤骨肉瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤。
(2)交界性骨腫瘤骨巨細(xì)胞瘤。
(3)良性骨腫瘤骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤。
2．發(fā)病情況
男性比女性稍多，原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見(jiàn)。良性腫瘤以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn)。惡性腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤多見(jiàn)。骨肉瘤多發(fā)生于兒童和青少年，骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。
3．診斷
骨腫瘤的診斷必須結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理學(xué)，生化測(cè)定起輔助診斷作用。
(1)X線檢查是最重要的診斷手段之一，能反映骨與軟骨組織的基本病變。
(2)CT和MRl可以確定骨腫瘤的存在、性質(zhì)、范圍、與鄰近組織的關(guān)系，識(shí)別腫瘤侵襲骨髓和軟組織的程度。
(3)ECT可以先于其他影像學(xué)檢查幾周或幾月提示骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生，但特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。
(4)DSA可顯示骨腫瘤的血供情況。
(5)病理學(xué)檢查最后確定判斷骨腫瘤的可靠檢查方法。
(6)生化檢查 生化改變
臨床意義
血鈣升高
廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移癌
血清堿性磷酸酶升高
骨肉瘤、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移
血清酸性磷酸酶升高
前列腺癌骨轉(zhuǎn)移
尿Bence-Jones蛋白陽(yáng)性
漿細(xì)胞骨髓瘤
白細(xì)胞升高、ESR增快
Ewin9瘤
4．外科分期
外科分期是將外科分級(jí)(G)、外科區(qū)域(T)和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)結(jié)合起來(lái)，綜合評(píng)價(jià)。
G0(良性)
G1(低度惡性)
G2(高度惡性)
組織學(xué)
細(xì)胞分化良好
細(xì)胞／基質(zhì)之比為低度到中度
細(xì)胞分化中等
核分裂象多見(jiàn)，分化極差
細(xì)胞／基質(zhì)之比高
X線表現(xiàn)
腫瘤邊界清楚、局限在囊內(nèi)或外生隆起突向軟組織
腫瘤穿越瘤囊
骨皮質(zhì)破壞向囊外生長(zhǎng)
邊緣模糊
腫瘤擴(kuò)散波及軟組織
臨床表現(xiàn)
包囊完整，無(wú)衛(wèi)星病灶
無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
生長(zhǎng)緩慢
無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
腫塊生長(zhǎng)迅速，癥狀明顯
有跳躍轉(zhuǎn)移，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
外科區(qū)域T是指腫瘤侵襲范圍——T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。
M是轉(zhuǎn)移——M0為無(wú)轉(zhuǎn)移，M1為有轉(zhuǎn)移。
5．治療
骨腫瘤的治療應(yīng)以外科分期為指導(dǎo)，手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來(lái)選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又可保全肢體。
(1)良性骨腫瘤的外科治療刮除植骨術(shù)、外生性骨腫瘤切除。
(2)惡性骨腫瘤的外科治療 包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)。保肢手術(shù)應(yīng)在正常組織中完整切除腫瘤，截骨平面在腫瘤以外5cm，軟組織切除范圍為反應(yīng)區(qū)外1～5cm。
6．良、惡性骨腫瘤的鑒別
良性骨腫瘤
惡性骨腫瘤
發(fā)病率
多見(jiàn)
少見(jiàn)
年齡
成人
年輕
最常見(jiàn)疾病
骨軟骨瘤
骨肉瘤
疼痛
多無(wú)，惡變或骨折時(shí)痛
常有
病理性骨折
可有
常有
導(dǎo)致截癱
可
可
腫塊
質(zhì)硬無(wú)壓痛
有壓痛
血管怒張
無(wú)
有
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
無(wú)
有
X線
界限清楚，密度均勻
多為外生性生長(zhǎng)，皮質(zhì)膨脹變薄
病灶周?chē)杏不苑磻?yīng)骨
通常無(wú)骨膜反應(yīng)
骨質(zhì)破壞呈單房性或多房性，內(nèi)有骨化影
界限不清，病灶不規(guī)則，密度不均
骨破壞區(qū)不規(guī)則呈蟲(chóng)蝕樣或篩孔樣
可見(jiàn)Codman三角(骨肉瘤)、蔥皮現(xiàn)象(尤文肉瘤)
骨質(zhì)破壞為溶骨性缺損
7．急性骨髓炎和骨腫瘤的好發(fā)部位 疾病
好發(fā)部位
疾病
好發(fā)部位
急性骨髓炎
長(zhǎng)骨的干骺端
骨腫瘤
骨的干骺端
骨軟骨瘤
長(zhǎng)骨干骺端
骨巨細(xì)胞瘤
骨端(股骨下端、脛骨上端)
骨瘤
顱骨和下頜骨
內(nèi)生軟骨瘤
手和足的管狀骨(短管骨內(nèi))
Ewing瘤
股骨、脛骨、腓骨
骨肉瘤
股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端的于骺端
二、幾種?？脊悄[瘤的特點(diǎn)
1．骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤和骨肉瘤
骨軟骨瘤
骨巨細(xì)胞瘤
骨肉瘤
好發(fā)年齡
青少年
20～40歲
10～25歲
好發(fā)部位
長(zhǎng)骨干骺端
股骨下端和脛骨上端
干骺端
生長(zhǎng)方式
向外生長(zhǎng)
骨內(nèi)生長(zhǎng)
骨內(nèi)向骨外生長(zhǎng)
病史
長(zhǎng)
中等，半年～1年
短，3個(gè)月～半年
臨床表現(xiàn)
腫塊、硬、生長(zhǎng)緩慢
腫脹、疼痛
腫脹、疼痛進(jìn)行性加重
X線片
自干骺端向外突出的腫物
基底可寬可窄
肥皂泡樣改變
有／無(wú)皮質(zhì)中斷
不規(guī)則骨質(zhì)破壞，Codman三
角，軟組織塊影，瘤骨
邊界
清晰
清晰，可有部分模糊
邊界不清
病理骨折
一般無(wú)
可有
可有
病理分級(jí)
典型三層結(jié)構(gòu)
基質(zhì)細(xì)胞，巨細(xì)胞3級(jí)
肉瘤細(xì)胞，瘤性骨樣組織
主要治療
手術(shù)切除
刮除加植骨，切除
化療無(wú)效
綜合治療，局部廣泛切除的
保肢手術(shù)／截肢，化療
預(yù)后
好，極少數(shù)可惡變
可局部復(fù)發(fā)
復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移
2．Ewing瘤
是起源于骨髓的間充質(zhì)細(xì)胞、以小圓細(xì)胞含糖原為特征的惡性骨腫瘤。 好發(fā)于兒童。多發(fā)于股骨、脛骨、腓骨。
其臨床表現(xiàn)為局部疼痛腫脹，伴低熱、白細(xì)胞增高、血沉增快。對(duì)放射治療極為敏感，小劑量放療能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛明顯減輕。但由于該腫瘤具有早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用放療遠(yuǎn)期療效差。
3．本章的一些解題技巧
本章所述腫瘤就這么多，每年出題規(guī)律基本不變，只要掌握下列規(guī)律，許多題目就容易作答：
①Codman三角→骨肉瘤；
②蔥皮樣現(xiàn)象→Ewing瘤；
③肥皂泡樣改變→骨巨細(xì)胞瘤。
一、總論
1．分類詳見(jiàn)6版外科學(xué)P933表74-1。
(1)惡性骨腫瘤骨肉瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤。
(2)交界性骨腫瘤骨巨細(xì)胞瘤。
(3)良性骨腫瘤骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤。
2．發(fā)病情況
男性比女性稍多，原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見(jiàn)。良性腫瘤以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見(jiàn)。惡性腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤多見(jiàn)。骨肉瘤多發(fā)生于兒童和青少年，骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。
3．診斷
骨腫瘤的診斷必須結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理學(xué)，生化測(cè)定起輔助診斷作用。
(1)X線檢查是最重要的診斷手段之一，能反映骨與軟骨組織的基本病變。
(2)CT和MRl可以確定骨腫瘤的存在、性質(zhì)、范圍、與鄰近組織的關(guān)系，識(shí)別腫瘤侵襲骨髓和軟組織的程度。
(3)ECT可以先于其他影像學(xué)檢查幾周或幾月提示骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生，但特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。
(4)DSA可顯示骨腫瘤的血供情況。
(5)病理學(xué)檢查最后確定判斷骨腫瘤的可靠檢查方法。
(6)生化檢查 生化改變
臨床意義
血鈣升高
廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移癌
血清堿性磷酸酶升高
骨肉瘤、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移
血清酸性磷酸酶升高
前列腺癌骨轉(zhuǎn)移
尿Bence-Jones蛋白陽(yáng)性
漿細(xì)胞骨髓瘤
白細(xì)胞升高、ESR增快
Ewin9瘤
4．外科分期
外科分期是將外科分級(jí)(G)、外科區(qū)域(T)和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)結(jié)合起來(lái)，綜合評(píng)價(jià)。
G0(良性)
G1(低度惡性)
G2(高度惡性)
組織學(xué)
細(xì)胞分化良好
細(xì)胞／基質(zhì)之比為低度到中度
細(xì)胞分化中等
核分裂象多見(jiàn)，分化極差
細(xì)胞／基質(zhì)之比高
X線表現(xiàn)
腫瘤邊界清楚、局限在囊內(nèi)或外生隆起突向軟組織
腫瘤穿越瘤囊
骨皮質(zhì)破壞向囊外生長(zhǎng)
邊緣模糊
腫瘤擴(kuò)散波及軟組織
臨床表現(xiàn)
包囊完整，無(wú)衛(wèi)星病灶
無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
生長(zhǎng)緩慢
無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
腫塊生長(zhǎng)迅速，癥狀明顯
有跳躍轉(zhuǎn)移，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移
外科區(qū)域T是指腫瘤侵襲范圍——T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。
M是轉(zhuǎn)移——M0為無(wú)轉(zhuǎn)移，M1為有轉(zhuǎn)移。
5．治療
骨腫瘤的治療應(yīng)以外科分期為指導(dǎo)，手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來(lái)選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又可保全肢體。
(1)良性骨腫瘤的外科治療刮除植骨術(shù)、外生性骨腫瘤切除。
(2)惡性骨腫瘤的外科治療 包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)。保肢手術(shù)應(yīng)在正常組織中完整切除腫瘤，截骨平面在腫瘤以外5cm，軟組織切除范圍為反應(yīng)區(qū)外1～5cm。
6．良、惡性骨腫瘤的鑒別
良性骨腫瘤
惡性骨腫瘤
發(fā)病率
多見(jiàn)
少見(jiàn)
年齡
成人
年輕
最常見(jiàn)疾病
骨軟骨瘤
骨肉瘤
疼痛
多無(wú)，惡變或骨折時(shí)痛
常有
病理性骨折
可有
常有
導(dǎo)致截癱
可
可
腫塊
質(zhì)硬無(wú)壓痛
有壓痛
血管怒張
無(wú)
有
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
無(wú)
有
X線
界限清楚，密度均勻
多為外生性生長(zhǎng)，皮質(zhì)膨脹變薄
病灶周?chē)杏不苑磻?yīng)骨
通常無(wú)骨膜反應(yīng)
骨質(zhì)破壞呈單房性或多房性，內(nèi)有骨化影
界限不清，病灶不規(guī)則，密度不均
骨破壞區(qū)不規(guī)則呈蟲(chóng)蝕樣或篩孔樣
可見(jiàn)Codman三角(骨肉瘤)、蔥皮現(xiàn)象(尤文肉瘤)
骨質(zhì)破壞為溶骨性缺損
7．急性骨髓炎和骨腫瘤的好發(fā)部位 疾病
好發(fā)部位
疾病
好發(fā)部位
急性骨髓炎
長(zhǎng)骨的干骺端
骨腫瘤
骨的干骺端
骨軟骨瘤
長(zhǎng)骨干骺端
骨巨細(xì)胞瘤
骨端(股骨下端、脛骨上端)
骨瘤
顱骨和下頜骨
內(nèi)生軟骨瘤
手和足的管狀骨(短管骨內(nèi))
Ewing瘤
股骨、脛骨、腓骨
骨肉瘤
股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端的于骺端
二、幾種?？脊悄[瘤的特點(diǎn)
1．骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤和骨肉瘤
骨軟骨瘤
骨巨細(xì)胞瘤
骨肉瘤
好發(fā)年齡
青少年
20～40歲
10～25歲
好發(fā)部位
長(zhǎng)骨干骺端
股骨下端和脛骨上端
干骺端
生長(zhǎng)方式
向外生長(zhǎng)
骨內(nèi)生長(zhǎng)
骨內(nèi)向骨外生長(zhǎng)
病史
長(zhǎng)
中等，半年～1年
短，3個(gè)月～半年
臨床表現(xiàn)
腫塊、硬、生長(zhǎng)緩慢
腫脹、疼痛
腫脹、疼痛進(jìn)行性加重
X線片
自干骺端向外突出的腫物
基底可寬可窄
肥皂泡樣改變
有／無(wú)皮質(zhì)中斷
不規(guī)則骨質(zhì)破壞，Codman三
角，軟組織塊影，瘤骨
邊界
清晰
清晰，可有部分模糊
邊界不清
病理骨折
一般無(wú)
可有
可有
病理分級(jí)
典型三層結(jié)構(gòu)
基質(zhì)細(xì)胞，巨細(xì)胞3級(jí)
肉瘤細(xì)胞，瘤性骨樣組織
主要治療
手術(shù)切除
刮除加植骨，切除
化療無(wú)效
綜合治療，局部廣泛切除的
保肢手術(shù)／截肢，化療
預(yù)后
好，極少數(shù)可惡變
可局部復(fù)發(fā)
復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移
2．Ewing瘤
是起源于骨髓的間充質(zhì)細(xì)胞、以小圓細(xì)胞含糖原為特征的惡性骨腫瘤。 好發(fā)于兒童。多發(fā)于股骨、脛骨、腓骨。
其臨床表現(xiàn)為局部疼痛腫脹，伴低熱、白細(xì)胞增高、血沉增快。對(duì)放射治療極為敏感，小劑量放療能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛明顯減輕。但由于該腫瘤具有早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用放療遠(yuǎn)期療效差。
3．本章的一些解題技巧
本章所述腫瘤就這么多，每年出題規(guī)律基本不變，只要掌握下列規(guī)律，許多題目就容易作答：
①Codman三角→骨肉瘤；
②蔥皮樣現(xiàn)象→Ewing瘤；
③肥皂泡樣改變→骨巨細(xì)胞瘤。