骨與關(guān)節(jié)化膿性感染
一、急性血源性骨髓炎
1．急性血源性骨髓炎的病因及與慢性骨髓炎的比較
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
好發(fā)部位
長骨的干骺端(股骨下端、脛骨上端)
致病菌
溶血性金葡菌最常見
金葡菌最常見
病因
原發(fā)感染灶一處理不當(dāng)或抵抗力降低一菌血癥或敗血癥一骨營養(yǎng)動(dòng)脈一長骨干骺端
①由急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作而來
②低毒菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性
2．病理
基本病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。
①大量菌栓停滯在長骨的干骺端一阻塞小血管一迅速發(fā)生骨壞死一小型膿腫一膿腔內(nèi)壓力增高；
②膿腔內(nèi)壓力高的膿液沿哈佛管至骨膜下間隙將骨膜掀起一形成骨膜下膿腫；
③骨密質(zhì)外層1/3血供來自骨膜，因此骨膜的掀起會(huì)剝奪外層骨密質(zhì)的血供一形成大片死骨；
④骨膜穿破，膿液滲入筋膜間隙形成深部膿腫；
⑤病灶周圍的骨膜產(chǎn)生新骨，形成“骨性包殼”，包殼引流不暢則成為骨性死腔。
3．臨床表現(xiàn)及檢查 自然病程
3～4周
好發(fā)人群
兒童
全身癥狀
起病急，寒戰(zhàn)、高熱
中毒癥狀
明顯毒血癥，嚴(yán)重時(shí)有感染性休克
外周血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增多；血培養(yǎng)及分層穿刺培養(yǎng)可陽性
局部癥狀
患部紅、腫、熱、劇痛，局部壓痛
轉(zhuǎn)歸
好轉(zhuǎn)、惡化或轉(zhuǎn)為慢性
確診
局部膿腫分層穿刺涂片發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診
X線
發(fā)病14天內(nèi)陰性，故不能用于早期診斷；病灶<1cm常陰性
CT檢查
可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對細(xì)小的骨膿腫難以顯示
核素骨顯像
99mTc骨顯像發(fā)病48小時(shí)就有陽性結(jié)果，具有早期間接幫助診斷的價(jià)值
MRl檢查
可早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)的炎性病灶，觀察病灶范圍、炎性水腫程度、有無膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值
4．治療
(1)抗生素治療針對革蘭陽性球菌，早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素。
(2)手術(shù)治療
手術(shù)時(shí)機(jī)宜早期進(jìn)行，在抗生素治療48～72小時(shí)，仍不能控制局部癥狀時(shí)手術(shù)治療，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)者。延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。
手術(shù)目的
①引流膿液，減少毒血癥癥狀；
②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。
手術(shù)方式鉆孔引流、開窗減壓。不要用探針、刮匙探髓腔。
傷口處理
①膿液較多者，可行閉式灌洗引流；
②膿液不多者，可行單純閉式引流，每日經(jīng)引流管注入抗生素溶液；
③傷口不縫合，填充碘仿紗布，5～10天后作延遲縫合。
(3)局部輔助治療肢體作皮牽引或石膏托外固定，可防止關(guān)節(jié)攣縮及發(fā)生病理性骨折。如果包殼不夠堅(jiān)固，可上管型石膏2～3個(gè)月，并在竇道處石膏上開洞換藥。
二、慢性血源性骨髓炎 病理特點(diǎn)
①壞死的骨密質(zhì)形成死骨、脫落浸泡在膿液中吸收緩慢； ②周圍不斷形成新骨成為骨殼； ③竇道形成； ④周圍軟組織毀損形成瘢痕
X線表現(xiàn)
早期——蟲蛀樣骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)稀疏；骨膜反應(yīng)；新生骨致密，壞死脫落形成死骨
晚期——完全孤立的死骨形成
臨床表現(xiàn)
病程可遷延數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年
病變非活動(dòng)期，可無癥狀。可急性發(fā)作
手術(shù)原則
①清除死骨；②清除炎性肉芽組織；③消滅死腔
手術(shù)指征
①有死骨形成；②有死腔及竇道流膿者
手術(shù)禁忌證
①急性發(fā)作期；②大塊死骨形成而包殼未充分形成者
三、急、慢性血源性骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)炎比較
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
化膿性關(guān)節(jié)炎
致病菌
溶血性金葡
金葡
金葡
好發(fā)人群
兒童
成人、兒童
兒童
好發(fā)部位
長骨干骺端
長骨干骺端
髖、膝關(guān)節(jié)
病理
骨壞死，死骨形成
骨殼，骨性死腔
死骨形成、骨殼、竇道
漿液性纖維性膿性滲出
關(guān)節(jié)軟骨破壞、強(qiáng)直
臨床表現(xiàn)
起病急，寒戰(zhàn)高熱
病程緩慢，急性期發(fā)熱
起病急，寒戰(zhàn)高熱
中毒癥狀
嚴(yán)重
輕
嚴(yán)重
局部癥狀
患處紅腫痛、可潰破
病理骨折
急性期可有局部癥狀
竇道、死骨流出
關(guān)節(jié)紅腫痛，功能障礙，浮髕試驗(yàn)陽性關(guān)節(jié)間隙早期增寬、晚期變窄
x線
14天內(nèi)陰性
骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)稀疏
有改變。死骨形成
骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞
早期無改變
骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙早期增寬、晚期變窄
四、化膿性關(guān)節(jié)炎
化膿性關(guān)節(jié)炎，雖然教學(xué)大綱上未作要求，但?？肌?BR> 化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。致病菌以金葡菌最多見。
1．細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑
①血源性傳播；
②鄰近化膿性病灶的直接蔓延；
③開放性損傷發(fā)生感染；
④醫(yī)源性感染。
2．診斷
根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。x線表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價(jià)值。
3．治療
①早期足量全身使用抗生素，原則同急性骨髓炎。
②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。
③經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗。
④關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。
⑤關(guān)節(jié)切開引流。
⑥為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連應(yīng)盡可能作被動(dòng)活動(dòng)。
一、急性血源性骨髓炎
1．急性血源性骨髓炎的病因及與慢性骨髓炎的比較
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
好發(fā)部位
長骨的干骺端(股骨下端、脛骨上端)
致病菌
溶血性金葡菌最常見
金葡菌最常見
病因
原發(fā)感染灶一處理不當(dāng)或抵抗力降低一菌血癥或敗血癥一骨營養(yǎng)動(dòng)脈一長骨干骺端
①由急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作而來
②低毒菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性
2．病理
基本病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。
①大量菌栓停滯在長骨的干骺端一阻塞小血管一迅速發(fā)生骨壞死一小型膿腫一膿腔內(nèi)壓力增高；
②膿腔內(nèi)壓力高的膿液沿哈佛管至骨膜下間隙將骨膜掀起一形成骨膜下膿腫；
③骨密質(zhì)外層1/3血供來自骨膜，因此骨膜的掀起會(huì)剝奪外層骨密質(zhì)的血供一形成大片死骨；
④骨膜穿破，膿液滲入筋膜間隙形成深部膿腫；
⑤病灶周圍的骨膜產(chǎn)生新骨，形成“骨性包殼”，包殼引流不暢則成為骨性死腔。
3．臨床表現(xiàn)及檢查 自然病程
3～4周
好發(fā)人群
兒童
全身癥狀
起病急，寒戰(zhàn)、高熱
中毒癥狀
明顯毒血癥，嚴(yán)重時(shí)有感染性休克
外周血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增多；血培養(yǎng)及分層穿刺培養(yǎng)可陽性
局部癥狀
患部紅、腫、熱、劇痛，局部壓痛
轉(zhuǎn)歸
好轉(zhuǎn)、惡化或轉(zhuǎn)為慢性
確診
局部膿腫分層穿刺涂片發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診
X線
發(fā)病14天內(nèi)陰性，故不能用于早期診斷；病灶<1cm常陰性
CT檢查
可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對細(xì)小的骨膿腫難以顯示
核素骨顯像
99mTc骨顯像發(fā)病48小時(shí)就有陽性結(jié)果，具有早期間接幫助診斷的價(jià)值
MRl檢查
可早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)的炎性病灶，觀察病灶范圍、炎性水腫程度、有無膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值
4．治療
(1)抗生素治療針對革蘭陽性球菌，早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素。
(2)手術(shù)治療
手術(shù)時(shí)機(jī)宜早期進(jìn)行，在抗生素治療48～72小時(shí)，仍不能控制局部癥狀時(shí)手術(shù)治療，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)者。延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。
手術(shù)目的
①引流膿液，減少毒血癥癥狀；
②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。
手術(shù)方式鉆孔引流、開窗減壓。不要用探針、刮匙探髓腔。
傷口處理
①膿液較多者，可行閉式灌洗引流；
②膿液不多者，可行單純閉式引流，每日經(jīng)引流管注入抗生素溶液；
③傷口不縫合，填充碘仿紗布，5～10天后作延遲縫合。
(3)局部輔助治療肢體作皮牽引或石膏托外固定，可防止關(guān)節(jié)攣縮及發(fā)生病理性骨折。如果包殼不夠堅(jiān)固，可上管型石膏2～3個(gè)月，并在竇道處石膏上開洞換藥。
二、慢性血源性骨髓炎 病理特點(diǎn)
①壞死的骨密質(zhì)形成死骨、脫落浸泡在膿液中吸收緩慢； ②周圍不斷形成新骨成為骨殼； ③竇道形成； ④周圍軟組織毀損形成瘢痕
X線表現(xiàn)
早期——蟲蛀樣骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)稀疏；骨膜反應(yīng)；新生骨致密，壞死脫落形成死骨
晚期——完全孤立的死骨形成
臨床表現(xiàn)
病程可遷延數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年
病變非活動(dòng)期，可無癥狀。可急性發(fā)作
手術(shù)原則
①清除死骨；②清除炎性肉芽組織；③消滅死腔
手術(shù)指征
①有死骨形成；②有死腔及竇道流膿者
手術(shù)禁忌證
①急性發(fā)作期；②大塊死骨形成而包殼未充分形成者
三、急、慢性血源性骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)炎比較
急性血源性骨髓炎
慢性血源性骨髓炎
化膿性關(guān)節(jié)炎
致病菌
溶血性金葡
金葡
金葡
好發(fā)人群
兒童
成人、兒童
兒童
好發(fā)部位
長骨干骺端
長骨干骺端
髖、膝關(guān)節(jié)
病理
骨壞死，死骨形成
骨殼，骨性死腔
死骨形成、骨殼、竇道
漿液性纖維性膿性滲出
關(guān)節(jié)軟骨破壞、強(qiáng)直
臨床表現(xiàn)
起病急，寒戰(zhàn)高熱
病程緩慢，急性期發(fā)熱
起病急，寒戰(zhàn)高熱
中毒癥狀
嚴(yán)重
輕
嚴(yán)重
局部癥狀
患處紅腫痛、可潰破
病理骨折
急性期可有局部癥狀
竇道、死骨流出
關(guān)節(jié)紅腫痛，功能障礙，浮髕試驗(yàn)陽性關(guān)節(jié)間隙早期增寬、晚期變窄
x線
14天內(nèi)陰性
骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)稀疏
有改變。死骨形成
骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞
早期無改變
骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙早期增寬、晚期變窄
四、化膿性關(guān)節(jié)炎
化膿性關(guān)節(jié)炎，雖然教學(xué)大綱上未作要求，但?？肌?BR> 化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。致病菌以金葡菌最多見。
1．細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑
①血源性傳播；
②鄰近化膿性病灶的直接蔓延；
③開放性損傷發(fā)生感染；
④醫(yī)源性感染。
2．診斷
根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。x線表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價(jià)值。
3．治療
①早期足量全身使用抗生素，原則同急性骨髓炎。
②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。
③經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗。
④關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。
⑤關(guān)節(jié)切開引流。
⑥為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連應(yīng)盡可能作被動(dòng)活動(dòng)。