1、意識(shí)障礙的臨床判斷及其意義
有意識(shí)障礙的病人多喪失表達(dá)能力，不能很好配合，給了解、判斷病情以確定診斷和制訂治療方案帶來很多困難。因此，在接觸此類病人時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。
（1）發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病急劇者多為立即直接意外，如呼吸心跳驟停、重型顱腦損傷、腦出血或因創(chuàng)傷所致腦損害。逐漸加重者多為代謝性因素，如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。腦外傷后昏迷經(jīng)過短暫清醒后再昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫。
昏迷時(shí)間越長(zhǎng)說明腦損害程度越重，超過3個(gè)月者為遷延性昏迷，超過6個(gè)月仍無改善表明恢復(fù)已很困難。
（2）意識(shí)障礙時(shí)的伴隨癥狀：體溫升高意味著感染，但也可能有中樞性損傷（丘腦下部）。對(duì)伴有頭痛和嘔吐的意識(shí)障礙者要警惕腦水腫、血腫或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，此時(shí)常伴有心率減慢、血壓升高、呼吸不規(guī)律等癥狀，若同時(shí)伴有瞳孔變化則應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的可能。酸中毒引起的意識(shí)障礙常有血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象。如有黃疽應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血氨。對(duì)臨床出現(xiàn)胸、頸面部出血點(diǎn)和淤斑者，結(jié)合胸部擠壓傷史可確定為創(chuàng)傷性窒息的典型表現(xiàn)。
（3）意識(shí)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其臨床意義
了解意識(shí)障礙病人的神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)是判斷有無器質(zhì)性損害和其嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。例如：①意識(shí)障礙的評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀況及其嚴(yán)重程度的方法很多。傳統(tǒng)上把意識(shí)狀態(tài)分為五級(jí)——清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷和深昏迷。這種分類簡(jiǎn)單、容易掌握，但有時(shí)不能確切反映臨床實(shí)際情況或失之籠統(tǒng)，如朦朧狀態(tài)與嗜睡和淺昏迷之間的界限就很難嚴(yán)格區(qū)分。因此又有人進(jìn)一步根據(jù)存在的意識(shí)范圍和思維內(nèi)容把朦朧狀態(tài)分為朦朧、混濁、誰(shuí)妄三個(gè)階段。雖然評(píng)價(jià)意識(shí)的方法很多，但目前比較常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制訂的格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale， GCS）（下表 ）
項(xiàng)目動(dòng)作程度得分 睜眼反應(yīng)自發(fā)的 4 呼喚后 3 刺痛后 2 無反應(yīng) 1 語(yǔ)言反應(yīng)回答正確 5 回答錯(cuò)亂 4 詞語(yǔ)不清 3 只能發(fā)音 2 無反應(yīng) 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作 6 刺痛時(shí)定位 5 刺痛時(shí)躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 刺痛時(shí)肢體過伸 2 無反應(yīng) 1
GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說明意識(shí)障礙越重，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。②眼部體征：眼瞼：發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)眼瞼完全閉合。掰開眼瞼可以與睡眠狀態(tài)的眼瞼閉合區(qū)別，后者可迅速閉合，意識(shí)障礙時(shí)則閉眼減慢，其減慢程度與昏迷程度相關(guān)。瞬目：正常人瞬目每分鐘5～6次，入睡后消失。有意識(shí)障礙者如存在瞬目說明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍起作用，其運(yùn)動(dòng)速度和振幅減慢程度與意識(shí)障礙程度相關(guān)。眼球位置：正常人睡眠時(shí)雙眼球稍向上旋。淺昏迷時(shí)，雙眼球呈水平性浮動(dòng)，隨著昏迷的加深，眼球逐漸固定于正中位，說明腦干功能喪失。雙眼呈較快的來回運(yùn)動(dòng)（兵乓球眼震）稱謂眼激動(dòng)或不安眼（ocularagitation or restless eyes），常見于肝昏迷，麻醉等。當(dāng)屈曲病人頸部，在睜眼的同時(shí)出現(xiàn)雙眼球上翻-洋娃娃眼現(xiàn)象（Doll’s evesPhenomenon）則是中腦損害的體征。瞳孔：注意觀察瞳孔的大小，對(duì)稱性及對(duì)光反射。小腦幕切跡疵時(shí)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；橋腦損傷時(shí)瞳孔呈針尖樣大小（1mm）。在觀察瞳孔時(shí)應(yīng)注意與直接暴力造成的動(dòng)眼神經(jīng)損傷（瞳孔散大）和麻醉藥、嗎啡（縮小）、阿托品（擴(kuò)大）等藥物所引起的瞳孔變化相區(qū)別。③運(yùn)動(dòng)與感覺：觀察有無自主運(yùn)動(dòng)，無自主運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察對(duì)痛刺激的反應(yīng)。隨著昏迷程度的加深，對(duì)疼痛的定位、回避、肢體的屈曲和過伸都可出現(xiàn)不同的異常反應(yīng)。其至出現(xiàn)去皮層狀態(tài)（上肢內(nèi)收屈曲，下肢過伸內(nèi)旋）和去大腦強(qiáng)直（四肢過伸，上肢內(nèi)旋，下肢內(nèi)收）。前者說明損害在皮層或內(nèi)囊；后者是中腦損害的特征。深昏迷病人對(duì)疼痛可無反應(yīng)，四肢張力低下，下肢呈外旋位。④反射：意識(shí)障礙的病人如無腦局灶性病變，隨著意識(shí)障礙程度的加深，可表現(xiàn)對(duì)稱性深、淺反射減弱或消失。不對(duì)稱或單側(cè)變化意味著腦和脊髓的局灶性病變。病理反射是一種原始性脊髓反應(yīng)，在新生兒（一歲半以下）可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性病理反射外，隨著錐體束的發(fā)育與完善而逐漸消失。當(dāng)休克、昏迷、麻醉以及錐體束損害時(shí)，由于脊髓失去了高級(jí)中樞對(duì)它的抑制作用，病理反射又復(fù)出現(xiàn)。常見的病理反射有霍夫曼（Hoffmann），巴彬斯基（Babinski）、夏多克（Chaddock）、歐本漢姆（Oppenheim）、戈登（Gordon）征等。
有意識(shí)障礙的病人多喪失表達(dá)能力，不能很好配合，給了解、判斷病情以確定診斷和制訂治療方案帶來很多困難。因此，在接觸此類病人時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。
（1）發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病急劇者多為立即直接意外，如呼吸心跳驟停、重型顱腦損傷、腦出血或因創(chuàng)傷所致腦損害。逐漸加重者多為代謝性因素，如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。腦外傷后昏迷經(jīng)過短暫清醒后再昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫。
昏迷時(shí)間越長(zhǎng)說明腦損害程度越重，超過3個(gè)月者為遷延性昏迷，超過6個(gè)月仍無改善表明恢復(fù)已很困難。
（2）意識(shí)障礙時(shí)的伴隨癥狀：體溫升高意味著感染，但也可能有中樞性損傷（丘腦下部）。對(duì)伴有頭痛和嘔吐的意識(shí)障礙者要警惕腦水腫、血腫或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，此時(shí)常伴有心率減慢、血壓升高、呼吸不規(guī)律等癥狀，若同時(shí)伴有瞳孔變化則應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的可能。酸中毒引起的意識(shí)障礙常有血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象。如有黃疽應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血氨。對(duì)臨床出現(xiàn)胸、頸面部出血點(diǎn)和淤斑者，結(jié)合胸部擠壓傷史可確定為創(chuàng)傷性窒息的典型表現(xiàn)。
（3）意識(shí)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其臨床意義
了解意識(shí)障礙病人的神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)是判斷有無器質(zhì)性損害和其嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。例如：①意識(shí)障礙的評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀況及其嚴(yán)重程度的方法很多。傳統(tǒng)上把意識(shí)狀態(tài)分為五級(jí)——清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷和深昏迷。這種分類簡(jiǎn)單、容易掌握，但有時(shí)不能確切反映臨床實(shí)際情況或失之籠統(tǒng)，如朦朧狀態(tài)與嗜睡和淺昏迷之間的界限就很難嚴(yán)格區(qū)分。因此又有人進(jìn)一步根據(jù)存在的意識(shí)范圍和思維內(nèi)容把朦朧狀態(tài)分為朦朧、混濁、誰(shuí)妄三個(gè)階段。雖然評(píng)價(jià)意識(shí)的方法很多，但目前比較常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制訂的格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale， GCS）（下表 ）
項(xiàng)目動(dòng)作程度得分 睜眼反應(yīng)自發(fā)的 4 呼喚后 3 刺痛后 2 無反應(yīng) 1 語(yǔ)言反應(yīng)回答正確 5 回答錯(cuò)亂 4 詞語(yǔ)不清 3 只能發(fā)音 2 無反應(yīng) 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作 6 刺痛時(shí)定位 5 刺痛時(shí)躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 刺痛時(shí)肢體過伸 2 無反應(yīng) 1
GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說明意識(shí)障礙越重，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。②眼部體征：眼瞼：發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)眼瞼完全閉合。掰開眼瞼可以與睡眠狀態(tài)的眼瞼閉合區(qū)別，后者可迅速閉合，意識(shí)障礙時(shí)則閉眼減慢，其減慢程度與昏迷程度相關(guān)。瞬目：正常人瞬目每分鐘5～6次，入睡后消失。有意識(shí)障礙者如存在瞬目說明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍起作用，其運(yùn)動(dòng)速度和振幅減慢程度與意識(shí)障礙程度相關(guān)。眼球位置：正常人睡眠時(shí)雙眼球稍向上旋。淺昏迷時(shí)，雙眼球呈水平性浮動(dòng)，隨著昏迷的加深，眼球逐漸固定于正中位，說明腦干功能喪失。雙眼呈較快的來回運(yùn)動(dòng)（兵乓球眼震）稱謂眼激動(dòng)或不安眼（ocularagitation or restless eyes），常見于肝昏迷，麻醉等。當(dāng)屈曲病人頸部，在睜眼的同時(shí)出現(xiàn)雙眼球上翻-洋娃娃眼現(xiàn)象（Doll’s evesPhenomenon）則是中腦損害的體征。瞳孔：注意觀察瞳孔的大小，對(duì)稱性及對(duì)光反射。小腦幕切跡疵時(shí)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；橋腦損傷時(shí)瞳孔呈針尖樣大小（1mm）。在觀察瞳孔時(shí)應(yīng)注意與直接暴力造成的動(dòng)眼神經(jīng)損傷（瞳孔散大）和麻醉藥、嗎啡（縮小）、阿托品（擴(kuò)大）等藥物所引起的瞳孔變化相區(qū)別。③運(yùn)動(dòng)與感覺：觀察有無自主運(yùn)動(dòng)，無自主運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察對(duì)痛刺激的反應(yīng)。隨著昏迷程度的加深，對(duì)疼痛的定位、回避、肢體的屈曲和過伸都可出現(xiàn)不同的異常反應(yīng)。其至出現(xiàn)去皮層狀態(tài)（上肢內(nèi)收屈曲，下肢過伸內(nèi)旋）和去大腦強(qiáng)直（四肢過伸，上肢內(nèi)旋，下肢內(nèi)收）。前者說明損害在皮層或內(nèi)囊；后者是中腦損害的特征。深昏迷病人對(duì)疼痛可無反應(yīng)，四肢張力低下，下肢呈外旋位。④反射：意識(shí)障礙的病人如無腦局灶性病變，隨著意識(shí)障礙程度的加深，可表現(xiàn)對(duì)稱性深、淺反射減弱或消失。不對(duì)稱或單側(cè)變化意味著腦和脊髓的局灶性病變。病理反射是一種原始性脊髓反應(yīng)，在新生兒（一歲半以下）可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性病理反射外，隨著錐體束的發(fā)育與完善而逐漸消失。當(dāng)休克、昏迷、麻醉以及錐體束損害時(shí)，由于脊髓失去了高級(jí)中樞對(duì)它的抑制作用，病理反射又復(fù)出現(xiàn)。常見的病理反射有霍夫曼（Hoffmann），巴彬斯基（Babinski）、夏多克（Chaddock）、歐本漢姆（Oppenheim）、戈登（Gordon）征等。