頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄多發(fā)生于高齡患者，常表現(xiàn)為頭暈、一過(guò)性黑朦，早期臨床表現(xiàn)易和椎—基底動(dòng)脈供血不足相混淆。近年隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展和完善，血管造影術(shù)的普及，對(duì)于確診頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄已不是難事。經(jīng)皮頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療此病的一種新方法，目前在國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)[1].臨床對(duì)于其治療和護(hù)理還處于不斷完善和更新時(shí)期。我院于2003年開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，2003年10月17日首次成功為一例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄老年患者實(shí)施介入治療，效果滿意。體會(huì)如下。
1臨床資料
1.1病例介紹：患者男性，76歲，系軍隊(duì)離休干部。緣于1995年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜，行走不穩(wěn)，頭顱CT示：“腦梗塞”，活血化瘀治療后好轉(zhuǎn)出院。同年10月不慎跌倒致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，昏迷20余天，在我院搶救治療后蘇醒，遺留左側(cè)下肢無(wú)力，輕度跛行。于2003年9月4日因頭暈、行走不穩(wěn)以“腦血栓后遺癥”收入院。行CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)疏松癥；頸部超聲提示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成伴中重度狹窄。為進(jìn)一步確診，9月24日在局麻下行全腦血管造影術(shù)，顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部約3cm斑塊，動(dòng)脈狹窄80%，雙側(cè)椎動(dòng)脈輕度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部約50%狹窄，余未見(jiàn)異常。
1.2手術(shù)記錄：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，利多卡因局麻后，取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)置入9F鞘管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將9F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動(dòng)脈上段造影，發(fā)現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄為80%，測(cè)狹窄段約2.5cm長(zhǎng)。沿導(dǎo)引導(dǎo)管將0.014導(dǎo)絲緩慢通過(guò)狹窄處固定，沿導(dǎo)絲將5～20mm球囊置于狹窄處預(yù)擴(kuò)張后造影，狹窄段開(kāi)放直徑約3.5mm，將支架置于狹窄段釋放，支架張開(kāi)良好，造影示：頸內(nèi)動(dòng)脈血管及腦血管正常。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后意識(shí)清晰，肢體活動(dòng)良好。
2護(hù)理要點(diǎn)
2.1心理護(hù)理：保持良好的心理狀態(tài)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)皮頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解，加之年齡偏大，難免擔(dān)心治療效果不佳而產(chǎn)生心理壓力。因此護(hù)士必需認(rèn)真做好術(shù)前教育：（1）多與患者溝通，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的陳述，了解其心理狀態(tài)。（2）耐心細(xì)致介紹介入治療的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中的注意事項(xiàng)及術(shù)后可能的并發(fā)癥等，重點(diǎn)介紹手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者的信心，以取得患者的配合和信賴，積極消除緊張、焦慮心理，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前除應(yīng)做好心電圖，胸透，血、尿、便三大常規(guī)檢查外，還需做出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、傳染病四項(xiàng)和肝腎功能等檢查。做好雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前3d口服腸溶阿斯匹林300mg/d，抵克力得250mg/d，靜脈點(diǎn)滴肝素鈉6.25mg/d，以清理血管內(nèi)的血栓，減少術(shù)中血栓脫落的可能；護(hù)士必需做好用藥指導(dǎo)，認(rèn)真觀察患者有無(wú)牙齦、皮下出血傾向；術(shù)前6小時(shí)禁食水。
2.3術(shù)后護(hù)理
（1）一般護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后平臥24h，手術(shù)側(cè)下肢伸直，盡量減少活動(dòng)，以防肢體彎曲使動(dòng)脈鞘損傷血管造成大出血（病人帶導(dǎo)管返回病房，動(dòng)脈鞘一般6h后拔除）。穿刺局部加壓包扎，用沙袋壓迫止血6h，防止穿刺部位出血和血腫。護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好生活護(hù)理，定時(shí)幫助患者按摩受壓部位，盡可能減輕患者的痛苦，使其順利度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。
（2）病情觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24h生命體征變化，觀察傷口包扎情況，穿刺部位有無(wú)出血、血腫形成，術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，因手術(shù)中刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，有反射性血壓下降的危險(xiǎn)[2].本例患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚色澤、溫度正常，術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)好。術(shù)后12h順利解除加壓包扎，24h可下地適當(dāng)活動(dòng)。
（3）預(yù)防感染：由于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者普遍年齡偏高，體質(zhì)虛弱，抵抗力低，因此術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。本例患者給予靜脈點(diǎn)滴林可霉素1.2g/d，3d后停藥，無(wú)發(fā)熱及其它合并感染。
（4）預(yù)防并發(fā)癥：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療，由于其特殊位置，一旦有斑塊脫落，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如偏癱、出血、甚至死亡。故術(shù)后病情觀察尤顯得重要，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征有無(wú)異常變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。病變血管開(kāi)通后，有的會(huì)導(dǎo)致腦過(guò)度灌注而造成損害。如劇烈頭痛，需及時(shí)給予血壓監(jiān)測(cè)及降壓處理。
（5）抗凝藥物的應(yīng)用：為了防治支架表面血栓形成，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用抵克力得250mg/d，連續(xù)6周，終身口服腸溶阿斯匹林。術(shù)后2～3d每日抽血查出凝血時(shí)間，嚴(yán)密觀察患者皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或紫癜，有無(wú)黑便及輸液針頭拔出后針眼血流不止的現(xiàn)象；如有異常情況，及時(shí)給予止血處理。護(hù)士必需向患者說(shuō)明抗凝治療的重要性[3]；并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按劑量服藥，不可隨意自行更改，學(xué)會(huì)自我觀察。
3出院指導(dǎo)
飲食宜清淡，以低鹽、低脂飲食為主，多食水果、新鮮蔬菜，每餐不宜過(guò)飽。按時(shí)服藥，定期復(fù)查，避免重體力活動(dòng)，情緒穩(wěn)定。雖然文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)支架置入治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的并發(fā)癥和再度狹窄率（僅3%）均較低
[4].但仍有可能發(fā)生，指導(dǎo)病人不可大意，要及時(shí)復(fù)診。本例患者前3月每月超聲復(fù)診1次，之后每2～3個(gè)月復(fù)診1次，至今已8個(gè)月，支架形態(tài)正常，血管無(wú)再度狹窄，目前患者自我感覺(jué)良好。
4總結(jié)
嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)程序，熟練掌握操作要領(lǐng)，密切進(jìn)行病情觀察，及時(shí)掌握病情信息，及時(shí)處理，尤其是術(shù)后護(hù)理。周密的護(hù)理計(jì)劃，完善的護(hù)理措施，熟練的護(hù)理技能是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
1涂緒華，林玉蘭。8例經(jīng)皮頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥，2001，32（3）：75～76.
2李慎茂，董宗俊，武劍等。血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄疾病中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34（12）：817.
3仇曉霞馬蓉。血管內(nèi)支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（9）：829～830.
4吉訓(xùn)明，凌鋒，李慎茂等。血管內(nèi)支架置入治療高危頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（6）：542～546.
1臨床資料
1.1病例介紹：患者男性，76歲，系軍隊(duì)離休干部。緣于1995年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜，行走不穩(wěn)，頭顱CT示：“腦梗塞”，活血化瘀治療后好轉(zhuǎn)出院。同年10月不慎跌倒致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，昏迷20余天，在我院搶救治療后蘇醒，遺留左側(cè)下肢無(wú)力，輕度跛行。于2003年9月4日因頭暈、行走不穩(wěn)以“腦血栓后遺癥”收入院。行CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)疏松癥；頸部超聲提示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成伴中重度狹窄。為進(jìn)一步確診，9月24日在局麻下行全腦血管造影術(shù)，顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部約3cm斑塊，動(dòng)脈狹窄80%，雙側(cè)椎動(dòng)脈輕度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部約50%狹窄，余未見(jiàn)異常。
1.2手術(shù)記錄：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，利多卡因局麻后，取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)置入9F鞘管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將9F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動(dòng)脈上段造影，發(fā)現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄為80%，測(cè)狹窄段約2.5cm長(zhǎng)。沿導(dǎo)引導(dǎo)管將0.014導(dǎo)絲緩慢通過(guò)狹窄處固定，沿導(dǎo)絲將5～20mm球囊置于狹窄處預(yù)擴(kuò)張后造影，狹窄段開(kāi)放直徑約3.5mm，將支架置于狹窄段釋放，支架張開(kāi)良好，造影示：頸內(nèi)動(dòng)脈血管及腦血管正常。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后意識(shí)清晰，肢體活動(dòng)良好。
2護(hù)理要點(diǎn)
2.1心理護(hù)理：保持良好的心理狀態(tài)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)皮頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解，加之年齡偏大，難免擔(dān)心治療效果不佳而產(chǎn)生心理壓力。因此護(hù)士必需認(rèn)真做好術(shù)前教育：（1）多與患者溝通，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的陳述，了解其心理狀態(tài)。（2）耐心細(xì)致介紹介入治療的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中的注意事項(xiàng)及術(shù)后可能的并發(fā)癥等，重點(diǎn)介紹手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者的信心，以取得患者的配合和信賴，積極消除緊張、焦慮心理，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前除應(yīng)做好心電圖，胸透，血、尿、便三大常規(guī)檢查外，還需做出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、傳染病四項(xiàng)和肝腎功能等檢查。做好雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前3d口服腸溶阿斯匹林300mg/d，抵克力得250mg/d，靜脈點(diǎn)滴肝素鈉6.25mg/d，以清理血管內(nèi)的血栓，減少術(shù)中血栓脫落的可能；護(hù)士必需做好用藥指導(dǎo)，認(rèn)真觀察患者有無(wú)牙齦、皮下出血傾向；術(shù)前6小時(shí)禁食水。
2.3術(shù)后護(hù)理
（1）一般護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后平臥24h，手術(shù)側(cè)下肢伸直，盡量減少活動(dòng)，以防肢體彎曲使動(dòng)脈鞘損傷血管造成大出血（病人帶導(dǎo)管返回病房，動(dòng)脈鞘一般6h后拔除）。穿刺局部加壓包扎，用沙袋壓迫止血6h，防止穿刺部位出血和血腫。護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好生活護(hù)理，定時(shí)幫助患者按摩受壓部位，盡可能減輕患者的痛苦，使其順利度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。
（2）病情觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24h生命體征變化，觀察傷口包扎情況，穿刺部位有無(wú)出血、血腫形成，術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，因手術(shù)中刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，有反射性血壓下降的危險(xiǎn)[2].本例患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚色澤、溫度正常，術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)好。術(shù)后12h順利解除加壓包扎，24h可下地適當(dāng)活動(dòng)。
（3）預(yù)防感染：由于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者普遍年齡偏高，體質(zhì)虛弱，抵抗力低，因此術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。本例患者給予靜脈點(diǎn)滴林可霉素1.2g/d，3d后停藥，無(wú)發(fā)熱及其它合并感染。
（4）預(yù)防并發(fā)癥：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療，由于其特殊位置，一旦有斑塊脫落，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如偏癱、出血、甚至死亡。故術(shù)后病情觀察尤顯得重要，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征有無(wú)異常變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。病變血管開(kāi)通后，有的會(huì)導(dǎo)致腦過(guò)度灌注而造成損害。如劇烈頭痛，需及時(shí)給予血壓監(jiān)測(cè)及降壓處理。
（5）抗凝藥物的應(yīng)用：為了防治支架表面血栓形成，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用抵克力得250mg/d，連續(xù)6周，終身口服腸溶阿斯匹林。術(shù)后2～3d每日抽血查出凝血時(shí)間，嚴(yán)密觀察患者皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或紫癜，有無(wú)黑便及輸液針頭拔出后針眼血流不止的現(xiàn)象；如有異常情況，及時(shí)給予止血處理。護(hù)士必需向患者說(shuō)明抗凝治療的重要性[3]；并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按劑量服藥，不可隨意自行更改，學(xué)會(huì)自我觀察。
3出院指導(dǎo)
飲食宜清淡，以低鹽、低脂飲食為主，多食水果、新鮮蔬菜，每餐不宜過(guò)飽。按時(shí)服藥，定期復(fù)查，避免重體力活動(dòng)，情緒穩(wěn)定。雖然文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)支架置入治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的并發(fā)癥和再度狹窄率（僅3%）均較低
[4].但仍有可能發(fā)生，指導(dǎo)病人不可大意，要及時(shí)復(fù)診。本例患者前3月每月超聲復(fù)診1次，之后每2～3個(gè)月復(fù)診1次，至今已8個(gè)月，支架形態(tài)正常，血管無(wú)再度狹窄，目前患者自我感覺(jué)良好。
4總結(jié)
嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)程序，熟練掌握操作要領(lǐng)，密切進(jìn)行病情觀察，及時(shí)掌握病情信息，及時(shí)處理，尤其是術(shù)后護(hù)理。周密的護(hù)理計(jì)劃，完善的護(hù)理措施，熟練的護(hù)理技能是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
1涂緒華，林玉蘭。8例經(jīng)皮頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥，2001，32（3）：75～76.
2李慎茂，董宗俊，武劍等。血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄疾病中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34（12）：817.
3仇曉霞馬蓉。血管內(nèi)支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（9）：829～830.
4吉訓(xùn)明，凌鋒，李慎茂等。血管內(nèi)支架置入治療高危頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（6）：542～546.