冠狀動脈搭橋（coronaryartouybypassgraft，CABG）是外科治療冠心病的主要手段。術后為了保證氧的供給，維持正常氣體交換，防止低氧血癥，通常保留氣管插管輔助呼吸12～24h，病人常出現(xiàn)煩躁、吞咽困難、腹脹、譫妄等不良反應，加重了病人的心理負擔。通過對我院1998年1月至10月行CABG術50例病人進行回顧性總結，認為實行早停呼吸機、早期拔除氣管插管、早出ICU、早出院等“快通道”技術，能加速病人康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
本組50例，其中男42例，女8例，年齡38～80歲，平均年齡66.8歲。術后保留氣管插管呼吸機輔助呼吸最長6h，最短0.5h，平均4.5h.共搭橋144根。平均主動脈阻斷41min，體外循環(huán)71min.三支冠狀動脈病變占67.76%.71%的病人分別合并有糖尿病、心腎功能不全、腦梗塞。
2方法
2.1放置氣管插管及手術方法
病人在手術麻醉時由麻醉醫(yī)生放置一次性硅膠氣管插管。采用靜脈加吸入復合麻醉，在低溫體外循環(huán)下，取自體大隱靜脈或乳內(nèi)動脈行CABG術。術后帶氣管插管入ICU.
2.2拔管前后的護理
2.2.1入ICU后，立即接呼吸機輔助呼吸，對不能耐受氣管插管者應用鎮(zhèn)靜劑。33例未用鎮(zhèn)靜劑，17例僅用異丙酚50～100mg靜脈緩慢推注，或微量注射機維持20min，保持鎮(zhèn)靜水平。用Ramsy分極為3～4級（Ramsy分級共分6級，3級為困倦、嗜睡，但對指令有反應；4級為病人入睡，輕叩眉間或輕扭呼喚反應敏捷）。
2.2.2護士每15～30min聽診一次肺部情況，掌握呼吸音的變化，如高、低、粗、細，有無痰鳴音。分泌物多時行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前給予純氧吸入，時間不超過15s，以減少吸痰所致的缺氧。
2.2.3入ICU后20min、60min、停呼吸機前、停機后30min分別做血氣分析，當心率<105次/min，收縮壓>10.7kPa，手指末梢氧飽和度>93%，氧分壓>9.33kPa，無心律失常時，即可停呼吸機并拔除氣管插管。12～24h后攙扶下床站立或床邊行走后坐沙發(fā)，每小時拍背1次，深呼吸20次，有效咳嗽10次，護士將雙手放在患者胸廓兩旁，判斷效果。
3結果
50例中發(fā)生并發(fā)癥6例，占12%.其中低氧血癥1例，肺部感染1例，腹脹2例，煩躁2例，無譫妄發(fā)生。經(jīng)積極對癥處理后恢復良好。術后住ICU24～48h，住院7～10天。
4討論
4.1術后早期拔除氣管插管能有效防止低氧血癥，保證充足的心肌供氧，減少肺部感染的發(fā)生。
低氧血癥可引起間歇性短暫性心肌抑制，導致心肌收縮不良、心肌功能低下，嚴重心肌抑制可導致心肌壞死或梗死。據(jù)文獻報道：圍手術期心肌梗塞發(fā)生率3%～16%，輕者出現(xiàn)心律失常，血液動力學改變，加重病人癥狀和心理負擔，重者可危及生命。以往曾認為：體外循環(huán)心臟手術后應常規(guī)留置氣管插管，預防性機械通氣12～24h，甚至更長時間，以保證氧的充分供給，有利于防治低氧血癥和心肌再梗塞。但延遲拔管會增加吸痰次數(shù)和吸痰時間，反而引起低氧血癥及心律失常，誘發(fā)應激反應，甚至出現(xiàn)小范圍的肺不張。加之氣管插管影響主氣管的纖毛上皮運動，使呼吸道正常體溫、濾過及咳嗽功能消失和防御功能減弱，引起肺炎、肺不張，更易發(fā)生低氧血癥。近年來，由于控制的麻醉新藥的不斷推出，使得病人提早清醒，加之手術技術的不斷提高，對心肌保護措施加強手術時間縮短，術后盡量不用或少用血管活性藥物以及多功能、多項目監(jiān)測儀器的使用，輔助功能鍛煉、術后正確深呼吸和有效咳嗽等，醫(yī)療管理水平大大提高，使早期停機拔管成為可能。本組中，除1例心律失常致心肌供血不足外，均未發(fā)生低氧血癥。早拔氣管插管還可較早降低肺部感染的途徑，減少發(fā)生感染的機會，降低感染發(fā)生率，所以早期拔管是安全可行的。
4.2能減少心理壓力和并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復。CABG術后留氣管輔助呼吸的病人被動仰臥在床上，且四肢約束，病人清醒后全身乏力，肌肉酸痛。能耐受插管者因要盡量配合呼吸機送氣而減少主動呼吸次數(shù)，加之口腔分泌物多時也無法排出，以及切口疼痛，發(fā)現(xiàn)病人往往出現(xiàn)煩躁，甚至發(fā)生譫妄，增加了病人痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生。本組均在術后6h內(nèi)拔管，不適感明顯減輕，應激反應也較輕。早期活動可提高患者自理能力，加速肺部血液循環(huán)，減少插管時間長所致的腹脹，解除病人緊張心理。
4.3能縮短住ICU的時間和術后住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟負擔。CABG術后停用呼吸機拔除氣管插管即可進食，既有利于營養(yǎng)的補充，又因減少了感染減輕了心臟負擔。早期下床活動加速了血液循環(huán)亦促進血管肢體側支循環(huán)建立。術后有效咳嗽有利于肺泡膨脹、氣體—血流交換，促進肺功能的恢復，保證心肌充分供氧通暢，維持血液動力學穩(wěn)定。本組病人住院比以往病人縮短2天，術后住院天數(shù)減少也減少了治療費用，減輕了病人經(jīng)濟負擔。
5體會
通過對CABG術后保留氣管插管輔助的觀察，認為：術后4～6h停用呼吸機拔管，12～24h下床活動，可增加心排血量和體內(nèi)的血流量，避免吻合口栓塞。且早拔管下床活動，使肺活量增加，有利于氣體交換提高全身組織和臟器的供氧，改善代謝情況，促進傷口愈合和臟器功能的恢復，避免肺部感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。同時早期拔管可早進行胃腸蠕動，早日排氣、排便，促進恢復食欲，幫助消化和恢復能力，激勵病人對恢復健康產(chǎn)生信心。本組病人經(jīng)門診隨訪，已有17例重返工作崗位，33例能進行各種適量活動。
1臨床資料
本組50例，其中男42例，女8例，年齡38～80歲，平均年齡66.8歲。術后保留氣管插管呼吸機輔助呼吸最長6h，最短0.5h，平均4.5h.共搭橋144根。平均主動脈阻斷41min，體外循環(huán)71min.三支冠狀動脈病變占67.76%.71%的病人分別合并有糖尿病、心腎功能不全、腦梗塞。
2方法
2.1放置氣管插管及手術方法
病人在手術麻醉時由麻醉醫(yī)生放置一次性硅膠氣管插管。采用靜脈加吸入復合麻醉，在低溫體外循環(huán)下，取自體大隱靜脈或乳內(nèi)動脈行CABG術。術后帶氣管插管入ICU.
2.2拔管前后的護理
2.2.1入ICU后，立即接呼吸機輔助呼吸，對不能耐受氣管插管者應用鎮(zhèn)靜劑。33例未用鎮(zhèn)靜劑，17例僅用異丙酚50～100mg靜脈緩慢推注，或微量注射機維持20min，保持鎮(zhèn)靜水平。用Ramsy分極為3～4級（Ramsy分級共分6級，3級為困倦、嗜睡，但對指令有反應；4級為病人入睡，輕叩眉間或輕扭呼喚反應敏捷）。
2.2.2護士每15～30min聽診一次肺部情況，掌握呼吸音的變化，如高、低、粗、細，有無痰鳴音。分泌物多時行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前給予純氧吸入，時間不超過15s，以減少吸痰所致的缺氧。
2.2.3入ICU后20min、60min、停呼吸機前、停機后30min分別做血氣分析，當心率<105次/min，收縮壓>10.7kPa，手指末梢氧飽和度>93%，氧分壓>9.33kPa，無心律失常時，即可停呼吸機并拔除氣管插管。12～24h后攙扶下床站立或床邊行走后坐沙發(fā)，每小時拍背1次，深呼吸20次，有效咳嗽10次，護士將雙手放在患者胸廓兩旁，判斷效果。
3結果
50例中發(fā)生并發(fā)癥6例，占12%.其中低氧血癥1例，肺部感染1例，腹脹2例，煩躁2例，無譫妄發(fā)生。經(jīng)積極對癥處理后恢復良好。術后住ICU24～48h，住院7～10天。
4討論
4.1術后早期拔除氣管插管能有效防止低氧血癥，保證充足的心肌供氧，減少肺部感染的發(fā)生。
低氧血癥可引起間歇性短暫性心肌抑制，導致心肌收縮不良、心肌功能低下，嚴重心肌抑制可導致心肌壞死或梗死。據(jù)文獻報道：圍手術期心肌梗塞發(fā)生率3%～16%，輕者出現(xiàn)心律失常，血液動力學改變，加重病人癥狀和心理負擔，重者可危及生命。以往曾認為：體外循環(huán)心臟手術后應常規(guī)留置氣管插管，預防性機械通氣12～24h，甚至更長時間，以保證氧的充分供給，有利于防治低氧血癥和心肌再梗塞。但延遲拔管會增加吸痰次數(shù)和吸痰時間，反而引起低氧血癥及心律失常，誘發(fā)應激反應，甚至出現(xiàn)小范圍的肺不張。加之氣管插管影響主氣管的纖毛上皮運動，使呼吸道正常體溫、濾過及咳嗽功能消失和防御功能減弱，引起肺炎、肺不張，更易發(fā)生低氧血癥。近年來，由于控制的麻醉新藥的不斷推出，使得病人提早清醒，加之手術技術的不斷提高，對心肌保護措施加強手術時間縮短，術后盡量不用或少用血管活性藥物以及多功能、多項目監(jiān)測儀器的使用，輔助功能鍛煉、術后正確深呼吸和有效咳嗽等，醫(yī)療管理水平大大提高，使早期停機拔管成為可能。本組中，除1例心律失常致心肌供血不足外，均未發(fā)生低氧血癥。早拔氣管插管還可較早降低肺部感染的途徑，減少發(fā)生感染的機會，降低感染發(fā)生率，所以早期拔管是安全可行的。
4.2能減少心理壓力和并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復。CABG術后留氣管輔助呼吸的病人被動仰臥在床上，且四肢約束，病人清醒后全身乏力，肌肉酸痛。能耐受插管者因要盡量配合呼吸機送氣而減少主動呼吸次數(shù)，加之口腔分泌物多時也無法排出，以及切口疼痛，發(fā)現(xiàn)病人往往出現(xiàn)煩躁，甚至發(fā)生譫妄，增加了病人痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生。本組均在術后6h內(nèi)拔管，不適感明顯減輕，應激反應也較輕。早期活動可提高患者自理能力，加速肺部血液循環(huán)，減少插管時間長所致的腹脹，解除病人緊張心理。
4.3能縮短住ICU的時間和術后住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟負擔。CABG術后停用呼吸機拔除氣管插管即可進食，既有利于營養(yǎng)的補充，又因減少了感染減輕了心臟負擔。早期下床活動加速了血液循環(huán)亦促進血管肢體側支循環(huán)建立。術后有效咳嗽有利于肺泡膨脹、氣體—血流交換，促進肺功能的恢復，保證心肌充分供氧通暢，維持血液動力學穩(wěn)定。本組病人住院比以往病人縮短2天，術后住院天數(shù)減少也減少了治療費用，減輕了病人經(jīng)濟負擔。
5體會
通過對CABG術后保留氣管插管輔助的觀察，認為：術后4～6h停用呼吸機拔管，12～24h下床活動，可增加心排血量和體內(nèi)的血流量，避免吻合口栓塞。且早拔管下床活動，使肺活量增加，有利于氣體交換提高全身組織和臟器的供氧，改善代謝情況，促進傷口愈合和臟器功能的恢復，避免肺部感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。同時早期拔管可早進行胃腸蠕動，早日排氣、排便，促進恢復食欲，幫助消化和恢復能力，激勵病人對恢復健康產(chǎn)生信心。本組病人經(jīng)門診隨訪，已有17例重返工作崗位，33例能進行各種適量活動。