腦損傷重點和難點
一、腦震蕩的臨床特點
頭部受暴力作用后,立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙,而無器質性的腦組織損害者稱為腦震蕩,是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點是:(1)傷后立即出現(xiàn)意識障礙,不超過30分鐘;同時伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等,但隨意識的恢復很快趨于正常(2)清醒后,對受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶,稱逆行性遺忘;常述頭痛頭暈嘔吐等,短期內(nèi)可好轉(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無異常(4)無須特殊治療和護理,一般臥床休息1-2周,給予鎮(zhèn)靜劑,多數(shù)順利康復,預后良好。
二、腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)與腦損傷的部位、范圍、程度及有無繼發(fā)性腦損傷有關。
1.意識障礙:傷后多立即出現(xiàn),一般在30分鐘以上,可數(shù)小時到數(shù)月不等。
2.生命體征的改變: 多數(shù)較明顯,一般早期都有血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快,常于傷后不久逐漸恢復;如繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫,則生命體征短期內(nèi)自行恢復,且出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。
3.神經(jīng)系統(tǒng)體征:傷后立即出現(xiàn)局灶癥狀和體征(“啞區(qū)”例外),如腦皮質功能區(qū)受損,出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等。
4.腦干損傷:是特殊部位的腦損傷,是嚴重的,甚至是致命的損傷。其臨床特點是(1)昏迷程度深,持續(xù)時間長。(2)早期持續(xù)嚴重生命體征紊亂。(3)瞳孔變化和眼征多樣。(4) 四肢肌張力增高、去大腦強直(5)并發(fā)中樞性高熱、消化道出血。
三、急性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)
不論那一種外傷性急性顱內(nèi)血腫,都有著大致相同的病理過程和臨床表現(xiàn),即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀,繼而持續(xù)顱內(nèi)出血和血腫形成,持續(xù)腦受壓和局部激惹癥狀,最后發(fā)生腦疝,但各個部位血腫又有各自特點。
1.急性硬腦膜外血腫:急性幕上血腫最常見,表現(xiàn)特點:(1)意識障礙有中間清醒期:因腦實質損傷較輕,故多數(shù)原發(fā)性昏迷時間很短,在血腫形成以前意識恢復清醒或好轉,一段時間后血腫形成并逐漸擴大,引起顱內(nèi)壓增高并導致腦疝,病人再度持續(xù)昏迷,兩次昏迷之間有明顯的“中間清醒期”,這是硬膜外血腫典型的意識變化。 (2)生命體征改變:如血壓升高、脈搏宏大、呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。 (3)小腦幕切跡疝:患側瞳孔變化和對側肢體癱瘓等。
2.急性硬腦膜下血腫 腦實質損傷較重,原發(fā)性懷念迷時間長,中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。
3.急性腦內(nèi)血腫 腦實質損傷重,昏迷呈進行性加重。病情變化快,容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū),神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。
四、腦損傷病人的護理診斷/護理問題
五、腦損傷病人的護理措施
(一)現(xiàn)場急救措施
1.防治窒息 盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物,置病人于側臥位,頭后仰托起下頜;有舌后墜者,放置口咽通氣管;必要時行氣管切開。
2.妥善處理傷口 頭皮裂傷和撕脫傷者,立即加壓包扎止血;開放性顱腦損傷者,在外露的腦組織周圍置紗布卷,再覆蓋干紗布適當包扎;遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預防感染。
3.抗休克 一般閉合性顱腦損傷(除小兒外)不致有嚴重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象,應考慮合并其他部位損傷,如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位,保暖、補充血容量,并協(xié)助查找原因。
4.做好護理記錄 記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程,供進一步處理時參考。
(二)病情觀察
1.意識狀態(tài) 是最重要的病情觀察指標,可通過對語言刺激反應、對痛刺激反應、生理反射、大小便控制和配考,試大收集整理合檢查等五個方面的過程,或通過睜眼、語言和運動三個方面的反應來判斷病人的意識狀態(tài)。意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重;意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重,可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。
2.生命體征 傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。(1)體溫:傷后初期可有中度發(fā)熱,為吸收熱,體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。 (2)呼吸:注意呼吸節(jié)律、深淺,有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。 (3)脈搏:注意速率、節(jié)律,有無緩慢、宏大有力或增快、細弱不整。 (4)血壓:注意血壓波動和脈壓變化。單項指標的變化應查找原因,幾項指標同時變化應警惕繼發(fā)血腫導致的顱內(nèi)壓增高。
3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 具有定位意義。如出現(xiàn)下列情況之一,應懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。 (1) 在傷后一段時間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。 (3)原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣,應重點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。
①瞳孔變化:有重要臨床意義。常見以下變化:Ⅰ:雙側瞳孔縮小、光反射遲鈍,伴有中樞性高熱、深昏迷,為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ:雙側瞳孔散大、光反射消失、眼球固定,伴深昏迷或去大腦強直,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ:雙側瞳孔大小多變、光反射消失,伴眼球分離或異位,多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ:傷后立即出現(xiàn)一側瞳孔散大,見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。Ⅴ:傷后一側瞳孔先有縮小,繼之散大,伴意識障礙加重,位小腦幕切跡疝征象。
②錐體束征:對比檢查雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射,常見以下情況:Ⅰ:單側癱瘓,在排除骨折、脫位和軟組織損傷后,應考慮對側大腦皮質運動區(qū)損傷。Ⅱ:傷后立即出現(xiàn)一側上下肢癱瘓,且相對穩(wěn)定,多為對側大腦皮質運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ:交叉性癱瘓,即一側腦神經(jīng)周圍性癱瘓,對側肢體中樞性癱瘓,為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ:在傷后一段時間出現(xiàn)一側肢體癱瘓,且進行性加重,應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。
一、腦震蕩的臨床特點
頭部受暴力作用后,立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙,而無器質性的腦組織損害者稱為腦震蕩,是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點是:(1)傷后立即出現(xiàn)意識障礙,不超過30分鐘;同時伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等,但隨意識的恢復很快趨于正常(2)清醒后,對受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶,稱逆行性遺忘;常述頭痛頭暈嘔吐等,短期內(nèi)可好轉(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無異常(4)無須特殊治療和護理,一般臥床休息1-2周,給予鎮(zhèn)靜劑,多數(shù)順利康復,預后良好。
二、腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)與腦損傷的部位、范圍、程度及有無繼發(fā)性腦損傷有關。
1.意識障礙:傷后多立即出現(xiàn),一般在30分鐘以上,可數(shù)小時到數(shù)月不等。
2.生命體征的改變: 多數(shù)較明顯,一般早期都有血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快,常于傷后不久逐漸恢復;如繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫,則生命體征短期內(nèi)自行恢復,且出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。
3.神經(jīng)系統(tǒng)體征:傷后立即出現(xiàn)局灶癥狀和體征(“啞區(qū)”例外),如腦皮質功能區(qū)受損,出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等。
4.腦干損傷:是特殊部位的腦損傷,是嚴重的,甚至是致命的損傷。其臨床特點是(1)昏迷程度深,持續(xù)時間長。(2)早期持續(xù)嚴重生命體征紊亂。(3)瞳孔變化和眼征多樣。(4) 四肢肌張力增高、去大腦強直(5)并發(fā)中樞性高熱、消化道出血。
三、急性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)
不論那一種外傷性急性顱內(nèi)血腫,都有著大致相同的病理過程和臨床表現(xiàn),即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀,繼而持續(xù)顱內(nèi)出血和血腫形成,持續(xù)腦受壓和局部激惹癥狀,最后發(fā)生腦疝,但各個部位血腫又有各自特點。
1.急性硬腦膜外血腫:急性幕上血腫最常見,表現(xiàn)特點:(1)意識障礙有中間清醒期:因腦實質損傷較輕,故多數(shù)原發(fā)性昏迷時間很短,在血腫形成以前意識恢復清醒或好轉,一段時間后血腫形成并逐漸擴大,引起顱內(nèi)壓增高并導致腦疝,病人再度持續(xù)昏迷,兩次昏迷之間有明顯的“中間清醒期”,這是硬膜外血腫典型的意識變化。 (2)生命體征改變:如血壓升高、脈搏宏大、呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。 (3)小腦幕切跡疝:患側瞳孔變化和對側肢體癱瘓等。
2.急性硬腦膜下血腫 腦實質損傷較重,原發(fā)性懷念迷時間長,中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。
3.急性腦內(nèi)血腫 腦實質損傷重,昏迷呈進行性加重。病情變化快,容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū),神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。
四、腦損傷病人的護理診斷/護理問題
五、腦損傷病人的護理措施
(一)現(xiàn)場急救措施
1.防治窒息 盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物,置病人于側臥位,頭后仰托起下頜;有舌后墜者,放置口咽通氣管;必要時行氣管切開。
2.妥善處理傷口 頭皮裂傷和撕脫傷者,立即加壓包扎止血;開放性顱腦損傷者,在外露的腦組織周圍置紗布卷,再覆蓋干紗布適當包扎;遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預防感染。
3.抗休克 一般閉合性顱腦損傷(除小兒外)不致有嚴重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象,應考慮合并其他部位損傷,如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位,保暖、補充血容量,并協(xié)助查找原因。
4.做好護理記錄 記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程,供進一步處理時參考。
(二)病情觀察
1.意識狀態(tài) 是最重要的病情觀察指標,可通過對語言刺激反應、對痛刺激反應、生理反射、大小便控制和配考,試大收集整理合檢查等五個方面的過程,或通過睜眼、語言和運動三個方面的反應來判斷病人的意識狀態(tài)。意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重;意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重,可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。
2.生命體征 傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。(1)體溫:傷后初期可有中度發(fā)熱,為吸收熱,體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。 (2)呼吸:注意呼吸節(jié)律、深淺,有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。 (3)脈搏:注意速率、節(jié)律,有無緩慢、宏大有力或增快、細弱不整。 (4)血壓:注意血壓波動和脈壓變化。單項指標的變化應查找原因,幾項指標同時變化應警惕繼發(fā)血腫導致的顱內(nèi)壓增高。
3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 具有定位意義。如出現(xiàn)下列情況之一,應懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。 (1) 在傷后一段時間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。 (3)原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣,應重點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。
①瞳孔變化:有重要臨床意義。常見以下變化:Ⅰ:雙側瞳孔縮小、光反射遲鈍,伴有中樞性高熱、深昏迷,為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ:雙側瞳孔散大、光反射消失、眼球固定,伴深昏迷或去大腦強直,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ:雙側瞳孔大小多變、光反射消失,伴眼球分離或異位,多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ:傷后立即出現(xiàn)一側瞳孔散大,見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。Ⅴ:傷后一側瞳孔先有縮小,繼之散大,伴意識障礙加重,位小腦幕切跡疝征象。
②錐體束征:對比檢查雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射,常見以下情況:Ⅰ:單側癱瘓,在排除骨折、脫位和軟組織損傷后,應考慮對側大腦皮質運動區(qū)損傷。Ⅱ:傷后立即出現(xiàn)一側上下肢癱瘓,且相對穩(wěn)定,多為對側大腦皮質運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ:交叉性癱瘓,即一側腦神經(jīng)周圍性癱瘓,對側肢體中樞性癱瘓,為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ:在傷后一段時間出現(xiàn)一側肢體癱瘓,且進行性加重,應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。