如何正確使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍有哪些？
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：1、住院治療的醫(yī)療費用；2、急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用；3、符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用；4、符合規(guī)定的其他費用。
二、起付標準和報銷比例是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標準和報銷比例按照就醫(yī)類別、醫(yī)院級別和參保人員的類別確定不同標準。
1.學(xué)生、兒童。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55％；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為65％。
2.年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50％；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為65％。
3.其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50％；二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為60％。
城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
三、不屬于城居醫(yī)保報銷的范圍有哪些？
參保人員發(fā)生的下列費用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：1.普通門診醫(yī)療費用；2.在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用；3.不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費用；4.因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用；5.自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用；6.在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；7.因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；8.國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
四、如何就醫(yī)報銷？
參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)院看病，并選擇與市社保中心聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院。在這些醫(yī)院看病，參保人員只需交納應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，其他費用由定點醫(yī)院和社保中心結(jié)算。看門診特殊病時只需攜帶本人身份證原件，學(xué)生兒童或特殊情況沒有身份證的人員持本人戶口簿原件，港、澳、臺和外國籍學(xué)生兒童持《通行證》或外國護照原件，就診掛號時出示。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應(yīng)攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關(guān)證明、應(yīng)診醫(yī)師開具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點醫(yī)院醫(yī)?？仆ㄟ^網(wǎng)上開具《住院待遇資格確認書》辦理住院登記手續(xù)。
五、門診特殊病種及報銷標準如何規(guī)定？
城居醫(yī)療門診特殊病種是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的九種門診特殊病，包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異；癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；血友病；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿??；偏癱；肺心病；紅斑狼瘡；精神病。其醫(yī)療費的報銷范圍比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。另外，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民增加三種門診特殊病，包括：癲癇、再生障礙性貧血和慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報銷標準：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)按照住院醫(yī)療費報銷比例享受待遇。一個年度內(nèi)起付標準為500元，與住院共用相同支付限額。參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，只自付一次門診特殊病的起付標準費用。
六、什么情況需全額墊付醫(yī)療費再報銷？
參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療七日內(nèi)的醫(yī)療費或特殊情況下全額墊付的醫(yī)療費，應(yīng)在就診結(jié)束后報送醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算；以院校、各類福利機構(gòu)為單位參保的，由院校、各類福利機構(gòu)統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核支付。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍有哪些？
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：1、住院治療的醫(yī)療費用；2、急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用；3、符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用；4、符合規(guī)定的其他費用。
二、起付標準和報銷比例是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標準和報銷比例按照就醫(yī)類別、醫(yī)院級別和參保人員的類別確定不同標準。
1.學(xué)生、兒童。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55％；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為65％。
2.年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50％；二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為65％。
3.其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50％；二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55％；一級醫(yī)院不設(shè)起付標準，報銷比例為60％。
城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
三、不屬于城居醫(yī)保報銷的范圍有哪些？
參保人員發(fā)生的下列費用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：1.普通門診醫(yī)療費用；2.在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用；3.不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費用；4.因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用；5.自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用；6.在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；7.因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；8.國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
四、如何就醫(yī)報銷？
參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)院看病，并選擇與市社保中心聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院。在這些醫(yī)院看病，參保人員只需交納應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，其他費用由定點醫(yī)院和社保中心結(jié)算。看門診特殊病時只需攜帶本人身份證原件，學(xué)生兒童或特殊情況沒有身份證的人員持本人戶口簿原件，港、澳、臺和外國籍學(xué)生兒童持《通行證》或外國護照原件，就診掛號時出示。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應(yīng)攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關(guān)證明、應(yīng)診醫(yī)師開具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點醫(yī)院醫(yī)?？仆ㄟ^網(wǎng)上開具《住院待遇資格確認書》辦理住院登記手續(xù)。
五、門診特殊病種及報銷標準如何規(guī)定？
城居醫(yī)療門診特殊病種是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的九種門診特殊病，包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異；癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；血友病；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿??；偏癱；肺心病；紅斑狼瘡；精神病。其醫(yī)療費的報銷范圍比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。另外，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民增加三種門診特殊病，包括：癲癇、再生障礙性貧血和慢性血小板減少性紫癜。
門診特殊疾病的報銷標準：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)按照住院醫(yī)療費報銷比例享受待遇。一個年度內(nèi)起付標準為500元，與住院共用相同支付限額。參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，只自付一次門診特殊病的起付標準費用。
六、什么情況需全額墊付醫(yī)療費再報銷？
參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療七日內(nèi)的醫(yī)療費或特殊情況下全額墊付的醫(yī)療費，應(yīng)在就診結(jié)束后報送醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算；以院校、各類福利機構(gòu)為單位參保的，由院校、各類福利機構(gòu)統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核支付。