如何正確使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍有哪些？
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：1、住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；2、急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；3、符合城鎮(zhèn)居民門(mén)診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；4、符合規(guī)定的其他費(fèi)用。
二、起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例按照就醫(yī)類(lèi)別、醫(yī)院級(jí)別和參保人員的類(lèi)別確定不同標(biāo)準(zhǔn)。
1.學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為55％；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65％。
2.年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50％；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65％。
3.其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50％；二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為55％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60％。
城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
三、不屬于城居醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍有哪些？
參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：1.普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；2.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用；3.不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費(fèi)用；4.因無(wú)證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車(chē)輛、駕駛無(wú)效牌證車(chē)輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5.自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6.在境外和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；7.因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用；8.國(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
四、如何就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)？
參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)院看病，并選擇與市社保中心聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院。在這些醫(yī)院看病，參保人員只需交納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院和社保中心結(jié)算?？撮T(mén)診特殊病時(shí)只需攜帶本人身份證原件，學(xué)生兒童或特殊情況沒(méi)有身份證的人員持本人戶口簿原件，港、澳、臺(tái)和外國(guó)籍學(xué)生兒童持《通行證》或外國(guó)護(hù)照原件，就診掛號(hào)時(shí)出示。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關(guān)證明、應(yīng)診醫(yī)師開(kāi)具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科通過(guò)網(wǎng)上開(kāi)具《住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》辦理住院登記手續(xù)。
五、門(mén)診特殊病種及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
城居醫(yī)療門(mén)診特殊病種是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的九種門(mén)診特殊病，包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異；癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；血友病；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿??；偏癱；肺心?。患t斑狼瘡；精神病。其醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。另外，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民增加三種門(mén)診特殊病，包括：癲癇、再生障礙性貧血和慢性血小板減少性紫癜。
門(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門(mén)診特殊病在門(mén)診就醫(yī)按照住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例享受待遇。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院共用相同支付限額。參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門(mén)診特殊病治療的，只自付一次門(mén)診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
六、什么情況需全額墊付醫(yī)療費(fèi)再報(bào)銷(xiāo)？
參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療七日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)或特殊情況下全額墊付的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)在就診結(jié)束后報(bào)送醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；以院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)為單位參保的，由院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍有哪些？
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：1、住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；2、急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；3、符合城鎮(zhèn)居民門(mén)診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；4、符合規(guī)定的其他費(fèi)用。
二、起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例按照就醫(yī)類(lèi)別、醫(yī)院級(jí)別和參保人員的類(lèi)別確定不同標(biāo)準(zhǔn)。
1.學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為55％；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65％。
2.年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50％；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65％。
3.其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50％；二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為55％；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60％。
城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
三、不屬于城居醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍有哪些？
參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：1.普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；2.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用；3.不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費(fèi)用；4.因無(wú)證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車(chē)輛、駕駛無(wú)效牌證車(chē)輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5.自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6.在境外和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；7.因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用；8.國(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
四、如何就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)？
參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)院看病，并選擇與市社保中心聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院。在這些醫(yī)院看病，參保人員只需交納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院和社保中心結(jié)算?？撮T(mén)診特殊病時(shí)只需攜帶本人身份證原件，學(xué)生兒童或特殊情況沒(méi)有身份證的人員持本人戶口簿原件，港、澳、臺(tái)和外國(guó)籍學(xué)生兒童持《通行證》或外國(guó)護(hù)照原件，就診掛號(hào)時(shí)出示。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關(guān)證明、應(yīng)診醫(yī)師開(kāi)具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科通過(guò)網(wǎng)上開(kāi)具《住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》辦理住院登記手續(xù)。
五、門(mén)診特殊病種及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
城居醫(yī)療門(mén)診特殊病種是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的九種門(mén)診特殊病，包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異；癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；血友病；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿??；偏癱；肺心?。患t斑狼瘡；精神病。其醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。另外，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民增加三種門(mén)診特殊病，包括：癲癇、再生障礙性貧血和慢性血小板減少性紫癜。
門(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門(mén)診特殊病在門(mén)診就醫(yī)按照住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例享受待遇。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院共用相同支付限額。參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門(mén)診特殊病治療的，只自付一次門(mén)診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
六、什么情況需全額墊付醫(yī)療費(fèi)再報(bào)銷(xiāo)？
參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療七日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)或特殊情況下全額墊付的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)在就診結(jié)束后報(bào)送醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；以院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)為單位參保的，由院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。