無論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷案列篇一
207月27日凌晨，鍛造五線操作工侯金明在操作擴(kuò)孔機(jī)工作中，由于上工序毛坯從流料槽中意外蹦出，落入侯金明右腳勞保鞋中造成右腳腳部燒傷。
2、原因分析：
設(shè)備存在安全隱患，沒有被及時(shí)處理，流料槽擋鐵過低，上工序毛坯意外從流料槽中蹦出;同時(shí)事故人員勞保鞋無鞋帶處于敞開狀態(tài)，不正確穿戴勞保用品，造成熱毛坯掉入鞋內(nèi)，造成腳部灼傷。
3、事故責(zé)任及處理
廠長助理韓小五、線長翟戰(zhàn)芳負(fù)這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任，按《鍛造廠安全文明生產(chǎn)考核辦法》扣罰韓小五、翟占芳績效工資200元。
傷者侯金明安全意識差，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
取消上述3人本年度評優(yōu)資格。
4、事故防范措施
檢查各生產(chǎn)線流料槽擋鐵高度，不合格進(jìn)行更換。
加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識。正確穿戴好勞保用品，每天各線線長班前會(huì)對員工勞保穿戴進(jìn)行檢查。
工傷案列篇二
本次統(tǒng)計(jì)樣本包含了本年度已結(jié)案的24起工傷事故，約占本年度工傷事故總量的60%；其中男性當(dāng)事人22起（占現(xiàn)有男員工的9、1%），女性當(dāng)事人2起（占現(xiàn)有在職女員工的）；所選的24起工傷事故按部門分類。
由以上分析可得出以下結(jié)論：
1、沖壓、焊接兩個(gè)班組是工傷事故發(fā)生頻率最高的兩個(gè)班組，焊接工、沖壓工是最容易發(fā)生工傷事故的兩個(gè)崗位。
2、雖然夜班和加班在整個(gè)企業(yè)工作安排中占的比重相對很低，但此期間工傷事故發(fā)生的概率卻遠(yuǎn)高于正常上班時(shí)間；在上下班前后30分鐘內(nèi)工傷事故的發(fā)生概率也較高。
3、從工傷事故發(fā)生的原因來看，主要是由于員工在工作期間自我保護(hù)意識薄弱、安全意識不夠或工作過程中注意力不集中等引起的。
4、從我公司受害人員身體被害部位來看相對較為集中，最容易發(fā)生工傷事故的部位為眼部、手部和腳部；并且各部門發(fā)生工傷后的受害部位也不同；焊接班和噴涂班員工眼睛受傷幾率最大，手腕、腰部、臉部的概率最??；沖壓班手和腳受傷的概率最大，其他身體部位受傷的概率很??；下料班和裝配、倉庫等部門員工腳和腰部受傷概率最大，其次為手和臉等；沖壓班工傷事故造成的影響最為嚴(yán)重。
針對以上分析，特對我公司勞動(dòng)安全與保護(hù)工作提出以下意見：
1、堅(jiān)決、認(rèn)真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度，定期對員工開展安全培訓(xùn)，使基層管理人員和員工提高安全意識。
2、分班組和工種對本部門經(jīng)常遇到的或發(fā)生概率最大的工傷事故類型、事件進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施，提交生產(chǎn)部和行政部批準(zhǔn)、備案；進(jìn)行定期檢查，對發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)程和工藝紀(jì)律的現(xiàn)象，給予及時(shí)糾正，并追求直接主管連帶責(zé)任。
3、改進(jìn)工傷事故預(yù)防、處理、歸檔及統(tǒng)計(jì)分析工作流程：為了改進(jìn)企業(yè)管理，減少工傷事故，降低企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，需要總經(jīng)辦、生產(chǎn)部、行政部、保衛(wèi)室、前臺(tái)等部門相關(guān)人員相互配合，建立一個(gè)反應(yīng)敏捷、便于統(tǒng)計(jì)分析的工傷事故處理流程，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各自的職責(zé)。建議對現(xiàn)有企業(yè)安全管理制度進(jìn)行修訂。修訂思路宜突出員工培訓(xùn)及工傷事故發(fā)生后處理流程的標(biāo)準(zhǔn)化，建議由行政部統(tǒng)一提供工傷事故簡易報(bào)告格式，以便于工傷事故的統(tǒng)計(jì)分析和檔案管理工作。
工傷案列篇三
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷案列篇四
乙方(工人)：王科松 性別：男 年齡：42 身份證號：
地址：貴州省納雍縣曙光鄉(xiāng)猴兒關(guān)村彎子組
(正文內(nèi)容手寫無效)
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)20__0元(大寫：人民幣貳萬元)各項(xiàng)費(fèi)在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預(yù)支一次性補(bǔ)助金共計(jì)120__元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補(bǔ)助金合計(jì)人民幣 50000 元(大寫： 伍萬元整)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，待乙方收到一次性補(bǔ)助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或任何責(zé)任。同時(shí)放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人以此為斷，全面切實(shí)履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表達(dá)。
甲方簽字： 時(shí)間：
乙方簽字： 時(shí)間：
一、協(xié)議雙方
二、事故事實(shí)
三、協(xié)議事項(xiàng)
1.除甲方已向乙方支付或墊付的費(fèi)用外，現(xiàn)一次性再向乙方支付處理此次事故的費(fèi)用人民幣_(tái)___________元(大寫_______________________元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他財(cái)產(chǎn)損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項(xiàng)目及費(fèi)用。
2.乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，須將所有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、鑒定結(jié)論等全部交給甲方，由甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。保險(xiǎn)理賠權(quán)利和費(fèi)用歸甲方所有。
3.若此事故損害涉及第三方 侵權(quán)或違約行為所致，本協(xié)議達(dá)成后，甲方有權(quán)利代表乙方向第三方行使追償權(quán)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進(jìn)行追償。
四、特別約定
本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，經(jīng)簽章后立即生效;甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關(guān)第三方主張任何權(quán)利或向法院提起訴訟，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。
五、違約責(zé)任
因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
六、協(xié)議簽署欄
甲方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：___________________
乙方：___________________
(簽字并按手印確認(rèn))
第三方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：
(簽字并按手印確認(rèn))
工傷案列篇五
乙方：
一、20 年 月 日約時(shí)許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)?，F(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)損失共計(jì)人民幣萬元整(￥ 元)。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機(jī)關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項(xiàng)后即全部了結(jié)，乙方應(yīng)保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項(xiàng)。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
乙方：
乙方保證人：
見證單位：__x律師事務(wù)所
見證律師：__x
執(zhí)業(yè)證號：__x
聯(lián)系電話：__x
工傷案列篇六
工傷認(rèn)定申請書
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的`傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
工傷案列篇七
聯(lián)系電話：131*****
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
2013年1月15日
工傷案列篇一
207月27日凌晨，鍛造五線操作工侯金明在操作擴(kuò)孔機(jī)工作中，由于上工序毛坯從流料槽中意外蹦出，落入侯金明右腳勞保鞋中造成右腳腳部燒傷。
2、原因分析：
設(shè)備存在安全隱患，沒有被及時(shí)處理，流料槽擋鐵過低，上工序毛坯意外從流料槽中蹦出;同時(shí)事故人員勞保鞋無鞋帶處于敞開狀態(tài)，不正確穿戴勞保用品，造成熱毛坯掉入鞋內(nèi)，造成腳部灼傷。
3、事故責(zé)任及處理
廠長助理韓小五、線長翟戰(zhàn)芳負(fù)這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任，按《鍛造廠安全文明生產(chǎn)考核辦法》扣罰韓小五、翟占芳績效工資200元。
傷者侯金明安全意識差，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
取消上述3人本年度評優(yōu)資格。
4、事故防范措施
檢查各生產(chǎn)線流料槽擋鐵高度，不合格進(jìn)行更換。
加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識。正確穿戴好勞保用品，每天各線線長班前會(huì)對員工勞保穿戴進(jìn)行檢查。
工傷案列篇二
本次統(tǒng)計(jì)樣本包含了本年度已結(jié)案的24起工傷事故，約占本年度工傷事故總量的60%；其中男性當(dāng)事人22起（占現(xiàn)有男員工的9、1%），女性當(dāng)事人2起（占現(xiàn)有在職女員工的）；所選的24起工傷事故按部門分類。
由以上分析可得出以下結(jié)論：
1、沖壓、焊接兩個(gè)班組是工傷事故發(fā)生頻率最高的兩個(gè)班組，焊接工、沖壓工是最容易發(fā)生工傷事故的兩個(gè)崗位。
2、雖然夜班和加班在整個(gè)企業(yè)工作安排中占的比重相對很低，但此期間工傷事故發(fā)生的概率卻遠(yuǎn)高于正常上班時(shí)間；在上下班前后30分鐘內(nèi)工傷事故的發(fā)生概率也較高。
3、從工傷事故發(fā)生的原因來看，主要是由于員工在工作期間自我保護(hù)意識薄弱、安全意識不夠或工作過程中注意力不集中等引起的。
4、從我公司受害人員身體被害部位來看相對較為集中，最容易發(fā)生工傷事故的部位為眼部、手部和腳部；并且各部門發(fā)生工傷后的受害部位也不同；焊接班和噴涂班員工眼睛受傷幾率最大，手腕、腰部、臉部的概率最??；沖壓班手和腳受傷的概率最大，其他身體部位受傷的概率很??；下料班和裝配、倉庫等部門員工腳和腰部受傷概率最大，其次為手和臉等；沖壓班工傷事故造成的影響最為嚴(yán)重。
針對以上分析，特對我公司勞動(dòng)安全與保護(hù)工作提出以下意見：
1、堅(jiān)決、認(rèn)真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度，定期對員工開展安全培訓(xùn)，使基層管理人員和員工提高安全意識。
2、分班組和工種對本部門經(jīng)常遇到的或發(fā)生概率最大的工傷事故類型、事件進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施，提交生產(chǎn)部和行政部批準(zhǔn)、備案；進(jìn)行定期檢查，對發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)程和工藝紀(jì)律的現(xiàn)象，給予及時(shí)糾正，并追求直接主管連帶責(zé)任。
3、改進(jìn)工傷事故預(yù)防、處理、歸檔及統(tǒng)計(jì)分析工作流程：為了改進(jìn)企業(yè)管理，減少工傷事故，降低企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，需要總經(jīng)辦、生產(chǎn)部、行政部、保衛(wèi)室、前臺(tái)等部門相關(guān)人員相互配合，建立一個(gè)反應(yīng)敏捷、便于統(tǒng)計(jì)分析的工傷事故處理流程，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各自的職責(zé)。建議對現(xiàn)有企業(yè)安全管理制度進(jìn)行修訂。修訂思路宜突出員工培訓(xùn)及工傷事故發(fā)生后處理流程的標(biāo)準(zhǔn)化，建議由行政部統(tǒng)一提供工傷事故簡易報(bào)告格式，以便于工傷事故的統(tǒng)計(jì)分析和檔案管理工作。
工傷案列篇三
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷案列篇四
乙方(工人)：王科松 性別：男 年齡：42 身份證號：
地址：貴州省納雍縣曙光鄉(xiāng)猴兒關(guān)村彎子組
(正文內(nèi)容手寫無效)
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)20__0元(大寫：人民幣貳萬元)各項(xiàng)費(fèi)在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預(yù)支一次性補(bǔ)助金共計(jì)120__元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補(bǔ)助金合計(jì)人民幣 50000 元(大寫： 伍萬元整)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，待乙方收到一次性補(bǔ)助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或任何責(zé)任。同時(shí)放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人以此為斷，全面切實(shí)履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表達(dá)。
甲方簽字： 時(shí)間：
乙方簽字： 時(shí)間：
一、協(xié)議雙方
二、事故事實(shí)
三、協(xié)議事項(xiàng)
1.除甲方已向乙方支付或墊付的費(fèi)用外，現(xiàn)一次性再向乙方支付處理此次事故的費(fèi)用人民幣_(tái)___________元(大寫_______________________元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他財(cái)產(chǎn)損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項(xiàng)目及費(fèi)用。
2.乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，須將所有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、鑒定結(jié)論等全部交給甲方，由甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。保險(xiǎn)理賠權(quán)利和費(fèi)用歸甲方所有。
3.若此事故損害涉及第三方 侵權(quán)或違約行為所致，本協(xié)議達(dá)成后，甲方有權(quán)利代表乙方向第三方行使追償權(quán)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進(jìn)行追償。
四、特別約定
本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，經(jīng)簽章后立即生效;甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關(guān)第三方主張任何權(quán)利或向法院提起訴訟，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。
五、違約責(zé)任
因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
六、協(xié)議簽署欄
甲方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：___________________
乙方：___________________
(簽字并按手印確認(rèn))
第三方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：
(簽字并按手印確認(rèn))
工傷案列篇五
乙方：
一、20 年 月 日約時(shí)許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)?，F(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)損失共計(jì)人民幣萬元整(￥ 元)。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機(jī)關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項(xiàng)后即全部了結(jié)，乙方應(yīng)保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項(xiàng)。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
乙方：
乙方保證人：
見證單位：__x律師事務(wù)所
見證律師：__x
執(zhí)業(yè)證號：__x
聯(lián)系電話：__x
工傷案列篇六
工傷認(rèn)定申請書
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的`傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
工傷案列篇七
聯(lián)系電話：131*****
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項(xiàng)
申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
2013年1月15日