很多人買(mǎi)完保險(xiǎn)后，尤其是自己花錢(qián)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，會(huì)有一種踏實(shí)的感覺(jué)，覺(jué)得以后萬(wàn)一出點(diǎn)什么事兒，有份應(yīng)得的補(bǔ)償。
可是就記者了解，很多理賠糾紛的“種子”也大多在這個(gè)時(shí)候埋下。買(mǎi)保險(xiǎn)是個(gè)細(xì)致與專(zhuān)業(yè)并重的事情，無(wú)論條款有多煩、細(xì)節(jié)多復(fù)雜，還是靜下來(lái)心來(lái)多問(wèn)、多看。
醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)該是所有險(xiǎn)種中理賠起來(lái)最細(xì)碎的險(xiǎn)種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。記者搜羅了8個(gè)實(shí)際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時(shí)候。
費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)多保無(wú)益
案例1：2002年張先生的單位為每位職工購(gòu)買(mǎi)了一份住院醫(yī)療險(xiǎn)與養(yǎng)老險(xiǎn)，2004年一位代理人向其推銷(xiāo)一款重疾險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，他覺(jué)得這款保障計(jì)劃蠻合適的，當(dāng)即購(gòu)買(mǎi)。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療很多天，當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被告知重復(fù)投保，保險(xiǎn)公司只能給予一次賠償。
分析：住院醫(yī)療險(xiǎn)分成費(fèi)用型與補(bǔ)貼型。所謂費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來(lái)進(jìn)行賠付。即投保人通過(guò)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，補(bǔ)償投保人所花費(fèi)用的剩余醫(yī)療費(fèi)。
補(bǔ)貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)又稱(chēng)定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，理賠時(shí)無(wú)須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)對(duì)投保人進(jìn)行賠付。通常保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險(xiǎn)合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。
購(gòu)買(mǎi)兩份或以上的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，才構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只會(huì)浪費(fèi)保費(fèi)，而得不到雙重補(bǔ)償。而津貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購(gòu)買(mǎi)。
建議：投保人在購(gòu)買(mǎi)住院醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，務(wù)必先問(wèn)清屬于費(fèi)用型還是津貼型，如果投保人已擁有一份費(fèi)用型住院醫(yī)療險(xiǎn)，或認(rèn)為自身單位醫(yī)療福利比較全面，不妨投保津貼型住院醫(yī)療險(xiǎn)。
意外險(xiǎn)別忘附加意外醫(yī)療
案例2：今年春節(jié)，龍先生開(kāi)車(chē)回河北老家探親，不幸遇嚴(yán)重車(chē)禍。為此在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費(fèi)近15000元。傷勢(shì)雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機(jī)能。極度痛苦時(shí)，龍先生想起去年9月他曾買(mǎi)了一份保額為5萬(wàn)元的1年期人身意外傷害保險(xiǎn)，于是便提出索賠。
但保險(xiǎn)公司的回復(fù)卻讓他大失所望，理賠人員告訴龍先生，右腳殘廢僅屬于“五級(jí)殘疾”，只能按保險(xiǎn)金額的20%給付保險(xiǎn)金，即1萬(wàn)元。醫(yī)療費(fèi)用不能給予理賠。龍先生很懊惱：為什么醫(yī)療費(fèi)不能賠，這不也是意外造成的嗎？
分析：一般人身意外傷害保險(xiǎn)列明的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。
建議：人身意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保費(fèi)低、保額高，但保險(xiǎn)責(zé)任比較單一，僅限于意外事故導(dǎo)致的死亡或殘疾?，F(xiàn)在很多人身意外險(xiǎn)均可以附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人希望獲得全面保障，可以選擇這類(lèi)附加險(xiǎn)，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
住院2個(gè)晚上還是3個(gè)白天有講究
案例3：阿潘因?yàn)檐?chē)禍住院，第3天才出院休養(yǎng)，在申請(qǐng)日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒(méi)有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。
分析：如果是投保實(shí)支實(shí)付報(bào)銷(xiāo)型的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等來(lái)理賠，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，但每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)便常常容易出現(xiàn)上述爭(zhēng)議。因?yàn)?，保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫(xiě)的住院天數(shù)來(lái)給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書(shū)上寫(xiě)住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。
建議：像這樣的情況，在醫(yī)生寫(xiě)相關(guān)材料時(shí)，可以跟醫(yī)生說(shuō)明，能把住院天數(shù)直接寫(xiě)成3個(gè)白天，或是索性標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司就會(huì)理賠3天的補(bǔ)貼金給投保者。
加費(fèi)不可怕 日后康復(fù)可“翻案”
案例4：阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保，保險(xiǎn)合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺(jué)得很不公平，保險(xiǎn)公司多收了他三成保費(fèi)，除外責(zé)任還一堆，那不如不保。
分析：當(dāng)我們?cè)谕侗r(shí)，都會(huì)被要求填寫(xiě)“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”，其中包括一大張的“健康告知書(shū)”，內(nèi)容是在過(guò)去幾年的不同時(shí)間內(nèi)，是否曾因?yàn)槟承┘膊《歪t(yī)。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項(xiàng)，保險(xiǎn)公司在核程中便會(huì)調(diào)閱相關(guān)病例，依照病情嚴(yán)重與否來(lái)決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費(fèi)或做除外責(zé)任的處理。
建議：有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見(jiàn)，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機(jī)會(huì)。但作為投保一方來(lái)說(shuō)，也不是從此就無(wú)翻身機(jī)會(huì)。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開(kāi)具診斷說(shuō)明書(shū)。阿康只要拿這份診斷說(shuō)明，并填寫(xiě)投保契約變更申請(qǐng)書(shū)，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實(shí)現(xiàn)身體完全部位的承保。
投保人在為了上述目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時(shí)，先只針對(duì)“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時(shí)候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒(méi)問(wèn)題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時(shí)候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責(zé)任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對(duì)投保一方更為有利些。
小孩疝氣到底能不能賠
案例5：阿珠在孩子一出生后就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因?yàn)轲逇舛≡洪_(kāi)刀，阿珠向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。
分析：“疝氣”雖然屬于人們常識(shí)中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠為孩子投保時(shí)也不存在“未如實(shí)告知”之故意過(guò)錯(cuò)。
建議：為了說(shuō)明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說(shuō)明孩子出生時(shí)并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險(xiǎn)公司申訴，或向保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。
少了一個(gè)“挫”字就不賠
案例6：阿亮習(xí)慣邊走路邊聽(tīng)MP3，有一天為了閃躲疾行而過(guò)的摩托車(chē)，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付時(shí)，卻被拒絕，感到很不服氣。
分析：保險(xiǎn)公司理賠人員表示，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。在日常生活中，我們通常認(rèn)為意料之外的事情都可以被稱(chēng)為意外，帶有比較強(qiáng)的主觀性。但意外險(xiǎn)的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來(lái)的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外故事發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，因此也必須只能是外來(lái)、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請(qǐng)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠。
以阿亮的實(shí)際情況來(lái)看，應(yīng)該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說(shuō)明書(shū)上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫(xiě)成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。但有些保險(xiǎn)公司的理賠會(huì)比較嚴(yán)格，在這些保險(xiǎn)公司的認(rèn)定中，可以將阿亮的這次扭傷說(shuō)明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定為并不符合意外險(xiǎn)“外來(lái)”的理賠條件。
建議：下次碰到類(lèi)似狀況時(shí)，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說(shuō)明書(shū)上能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫(yī)生寫(xiě)明是“因?yàn)槎惚芷?chē)、他人的碰撞而扭傷”等詳細(xì)詞語(yǔ)，就更容易符合意外醫(yī)療險(xiǎn)的理賠條件。
理賠時(shí)“手術(shù)”二字很重要
案例7：小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開(kāi)刀。不過(guò)，保險(xiǎn)公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實(shí)際開(kāi)刀手術(shù)治療”。
分析：目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見(jiàn)的爭(zhēng)議。以視網(wǎng)膜剝離為例，傳統(tǒng)療法采需開(kāi)刀的冷凍療法、汞膜療法，患者術(shù)后也須住院幾天，因此可以申請(qǐng)“住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與住院日額津貼”兩項(xiàng)給付。但在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步下，視網(wǎng)膜剝離的最新療法可以不必動(dòng)刀，改用激光進(jìn)行治療，且患者當(dāng)天就可出院。
如此一來(lái)，內(nèi)窺鏡或是激光治療是否算“手術(shù)”，可否申請(qǐng)理賠？保險(xiǎn)公司之間彼此見(jiàn)解也不一。有的保險(xiǎn)公司，認(rèn)為一定要?jiǎng)拥丁⒁餮沤惺中g(shù)；有的保險(xiǎn)公司彈性較大，認(rèn)為只要保戶申請(qǐng)理賠的頻率不高，也有治療之實(shí)，便可比照手術(shù)賠償金給予理賠。
建議：對(duì)于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷卡“診斷說(shuō)明書(shū)”上的寫(xiě)法。消費(fèi)者事前告知醫(yī)師，將來(lái)可能有申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的需要，請(qǐng)醫(yī)師在診斷說(shuō)明書(shū)上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以?xún)?nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)有“手術(shù)”字眼，保險(xiǎn)公司便不容易跟你“咬文嚼字”。
“綜合”的比“細(xì)分”的賠得多
案例8：30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元，包括手術(shù)費(fèi)3500元、麻醉費(fèi)600元、護(hù)理費(fèi)300元、住院床位費(fèi)2000元、住院藥費(fèi)1000元、膳食費(fèi)600元、輔助檢查費(fèi)1000元以及其他治療費(fèi)用1000元。由于年初投保了某壽險(xiǎn)公司的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，劉先生出院后就提交理賠申請(qǐng)，并第一時(shí)間提供了診療單據(jù)、出院小結(jié)、病歷卡等相關(guān)材料。但最終理賠結(jié)果卻出乎劉先生的意料，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據(jù)保險(xiǎn)條款，理賠報(bào)銷(xiāo)比例為85%，那么應(yīng)該是8500元，何以實(shí)際理賠額會(huì)相差那么多？然而，保險(xiǎn)公司給出的解釋是：根據(jù)保險(xiǎn)條款，該醫(yī)療險(xiǎn)包含三大項(xiàng)保障：住院病房費(fèi)用(包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理和診療費(fèi))保險(xiǎn)金每日限額60元；住院手術(shù)費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額2400元；住院醫(yī)療費(fèi)用(包括住院藥費(fèi)、治療費(fèi)、輸血費(fèi)及輔助檢查費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額4500元，報(bào)銷(xiāo)比例均為85%，無(wú)免賠天數(shù)，不限于基本社保。因此，劉先生實(shí)際住院20天，實(shí)際理賠款項(xiàng)住院病房費(fèi)用1020元(60×85%×20)，住院手術(shù)費(fèi)用2040元(2400×85%)，住院醫(yī)療費(fèi)用2550元(3000×85%)，總計(jì)為5610元的理賠補(bǔ)償。
分析：劉先生申請(qǐng)理賠的事例，其實(shí)給廣大投保人一個(gè)有益的提醒：如今市場(chǎng)上很多醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都打著分項(xiàng)保障的旗號(hào)，乍看之下，細(xì)分到那么多的醫(yī)療項(xiàng)目，保障可謂十分全面。但在實(shí)際理賠過(guò)程中，由于采取分項(xiàng)給付的原則，其補(bǔ)償額度均設(shè)有上限，保障力度反而有可能降低。反之，如果能采取綜合給付，那就相當(dāng)于每個(gè)細(xì)分保障項(xiàng)目不再有補(bǔ)償額度上限，而是僅僅按照整體實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給付，即使給付比例下降為80%，如上述劉先生那樣的情況也還可以獲得8000元的理賠，比分項(xiàng)保障實(shí)惠得多。
在津貼型醫(yī)療險(xiǎn)中也存在類(lèi)似的情況，細(xì)分的津貼額可能“名不副實(shí)”。以某壽險(xiǎn)公司的一款津貼型醫(yī)療險(xiǎn)為例，可享受的保障有“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼80元/天，住院津貼補(bǔ)貼40元/天，看護(hù)補(bǔ)貼12元/天，重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼40元/天，康復(fù)補(bǔ)貼20元/天，每日津貼額可達(dá)192元”。但這樣的細(xì)分項(xiàng)目很難在一次病例中全部實(shí)現(xiàn)，所謂的“192元/天”很難賠全，還不如直接選擇籠統(tǒng)表述為“住院津貼每日100元或200元”的大概念產(chǎn)品。畢竟，雖然沒(méi)有拿到，但“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼”和“重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼”這兩分項(xiàng)的保障成本很可能被計(jì)算在產(chǎn)品的費(fèi)率中。
建議：看起來(lái)“明明白白、細(xì)致入微”的細(xì)分化產(chǎn)品，很可能導(dǎo)致實(shí)際獲得的保障額度低于合同表述的保障額。對(duì)于給付方式而言，分項(xiàng)給付的保障具有不穩(wěn)定性，而綜合給付簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，在保障力度上卻更為直觀和穩(wěn)定。保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，很可能在各類(lèi)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍上多加限制，比如設(shè)置免賠天數(shù)、額度，在保障利益、保障項(xiàng)目的定義上細(xì)分化條理化。消費(fèi)者在選擇醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候，除了留心費(fèi)率高低、是否超越社保限制等方面外，也要留心理賠項(xiàng)目或指標(biāo)的具體差異。
可是就記者了解，很多理賠糾紛的“種子”也大多在這個(gè)時(shí)候埋下。買(mǎi)保險(xiǎn)是個(gè)細(xì)致與專(zhuān)業(yè)并重的事情，無(wú)論條款有多煩、細(xì)節(jié)多復(fù)雜，還是靜下來(lái)心來(lái)多問(wèn)、多看。
醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)該是所有險(xiǎn)種中理賠起來(lái)最細(xì)碎的險(xiǎn)種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。記者搜羅了8個(gè)實(shí)際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時(shí)候。
費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)多保無(wú)益
案例1：2002年張先生的單位為每位職工購(gòu)買(mǎi)了一份住院醫(yī)療險(xiǎn)與養(yǎng)老險(xiǎn)，2004年一位代理人向其推銷(xiāo)一款重疾險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，他覺(jué)得這款保障計(jì)劃蠻合適的，當(dāng)即購(gòu)買(mǎi)。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療很多天，當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被告知重復(fù)投保，保險(xiǎn)公司只能給予一次賠償。
分析：住院醫(yī)療險(xiǎn)分成費(fèi)用型與補(bǔ)貼型。所謂費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來(lái)進(jìn)行賠付。即投保人通過(guò)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，補(bǔ)償投保人所花費(fèi)用的剩余醫(yī)療費(fèi)。
補(bǔ)貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)又稱(chēng)定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，理賠時(shí)無(wú)須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)對(duì)投保人進(jìn)行賠付。通常保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險(xiǎn)合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。
購(gòu)買(mǎi)兩份或以上的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，才構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只會(huì)浪費(fèi)保費(fèi)，而得不到雙重補(bǔ)償。而津貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購(gòu)買(mǎi)。
建議：投保人在購(gòu)買(mǎi)住院醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，務(wù)必先問(wèn)清屬于費(fèi)用型還是津貼型，如果投保人已擁有一份費(fèi)用型住院醫(yī)療險(xiǎn)，或認(rèn)為自身單位醫(yī)療福利比較全面，不妨投保津貼型住院醫(yī)療險(xiǎn)。
意外險(xiǎn)別忘附加意外醫(yī)療
案例2：今年春節(jié)，龍先生開(kāi)車(chē)回河北老家探親，不幸遇嚴(yán)重車(chē)禍。為此在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費(fèi)近15000元。傷勢(shì)雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機(jī)能。極度痛苦時(shí)，龍先生想起去年9月他曾買(mǎi)了一份保額為5萬(wàn)元的1年期人身意外傷害保險(xiǎn)，于是便提出索賠。
但保險(xiǎn)公司的回復(fù)卻讓他大失所望，理賠人員告訴龍先生，右腳殘廢僅屬于“五級(jí)殘疾”，只能按保險(xiǎn)金額的20%給付保險(xiǎn)金，即1萬(wàn)元。醫(yī)療費(fèi)用不能給予理賠。龍先生很懊惱：為什么醫(yī)療費(fèi)不能賠，這不也是意外造成的嗎？
分析：一般人身意外傷害保險(xiǎn)列明的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。
建議：人身意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保費(fèi)低、保額高，但保險(xiǎn)責(zé)任比較單一，僅限于意外事故導(dǎo)致的死亡或殘疾?，F(xiàn)在很多人身意外險(xiǎn)均可以附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人希望獲得全面保障，可以選擇這類(lèi)附加險(xiǎn)，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
住院2個(gè)晚上還是3個(gè)白天有講究
案例3：阿潘因?yàn)檐?chē)禍住院，第3天才出院休養(yǎng)，在申請(qǐng)日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒(méi)有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。
分析：如果是投保實(shí)支實(shí)付報(bào)銷(xiāo)型的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等來(lái)理賠，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，但每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)便常常容易出現(xiàn)上述爭(zhēng)議。因?yàn)?，保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫(xiě)的住院天數(shù)來(lái)給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書(shū)上寫(xiě)住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。
建議：像這樣的情況，在醫(yī)生寫(xiě)相關(guān)材料時(shí)，可以跟醫(yī)生說(shuō)明，能把住院天數(shù)直接寫(xiě)成3個(gè)白天，或是索性標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司就會(huì)理賠3天的補(bǔ)貼金給投保者。
加費(fèi)不可怕 日后康復(fù)可“翻案”
案例4：阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保，保險(xiǎn)合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺(jué)得很不公平，保險(xiǎn)公司多收了他三成保費(fèi)，除外責(zé)任還一堆，那不如不保。
分析：當(dāng)我們?cè)谕侗r(shí)，都會(huì)被要求填寫(xiě)“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”，其中包括一大張的“健康告知書(shū)”，內(nèi)容是在過(guò)去幾年的不同時(shí)間內(nèi)，是否曾因?yàn)槟承┘膊《歪t(yī)。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項(xiàng)，保險(xiǎn)公司在核程中便會(huì)調(diào)閱相關(guān)病例，依照病情嚴(yán)重與否來(lái)決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費(fèi)或做除外責(zé)任的處理。
建議：有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見(jiàn)，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機(jī)會(huì)。但作為投保一方來(lái)說(shuō)，也不是從此就無(wú)翻身機(jī)會(huì)。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開(kāi)具診斷說(shuō)明書(shū)。阿康只要拿這份診斷說(shuō)明，并填寫(xiě)投保契約變更申請(qǐng)書(shū)，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實(shí)現(xiàn)身體完全部位的承保。
投保人在為了上述目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時(shí)，先只針對(duì)“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時(shí)候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒(méi)問(wèn)題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時(shí)候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責(zé)任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對(duì)投保一方更為有利些。
小孩疝氣到底能不能賠
案例5：阿珠在孩子一出生后就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因?yàn)轲逇舛≡洪_(kāi)刀，阿珠向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。
分析：“疝氣”雖然屬于人們常識(shí)中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠為孩子投保時(shí)也不存在“未如實(shí)告知”之故意過(guò)錯(cuò)。
建議：為了說(shuō)明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說(shuō)明孩子出生時(shí)并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險(xiǎn)公司申訴，或向保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。
少了一個(gè)“挫”字就不賠
案例6：阿亮習(xí)慣邊走路邊聽(tīng)MP3，有一天為了閃躲疾行而過(guò)的摩托車(chē)，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付時(shí)，卻被拒絕，感到很不服氣。
分析：保險(xiǎn)公司理賠人員表示，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。在日常生活中，我們通常認(rèn)為意料之外的事情都可以被稱(chēng)為意外，帶有比較強(qiáng)的主觀性。但意外險(xiǎn)的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來(lái)的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外故事發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，因此也必須只能是外來(lái)、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請(qǐng)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠。
以阿亮的實(shí)際情況來(lái)看，應(yīng)該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說(shuō)明書(shū)上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫(xiě)成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。但有些保險(xiǎn)公司的理賠會(huì)比較嚴(yán)格，在這些保險(xiǎn)公司的認(rèn)定中，可以將阿亮的這次扭傷說(shuō)明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定為并不符合意外險(xiǎn)“外來(lái)”的理賠條件。
建議：下次碰到類(lèi)似狀況時(shí)，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說(shuō)明書(shū)上能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫(yī)生寫(xiě)明是“因?yàn)槎惚芷?chē)、他人的碰撞而扭傷”等詳細(xì)詞語(yǔ)，就更容易符合意外醫(yī)療險(xiǎn)的理賠條件。
理賠時(shí)“手術(shù)”二字很重要
案例7：小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開(kāi)刀。不過(guò)，保險(xiǎn)公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實(shí)際開(kāi)刀手術(shù)治療”。
分析：目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見(jiàn)的爭(zhēng)議。以視網(wǎng)膜剝離為例，傳統(tǒng)療法采需開(kāi)刀的冷凍療法、汞膜療法，患者術(shù)后也須住院幾天，因此可以申請(qǐng)“住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與住院日額津貼”兩項(xiàng)給付。但在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步下，視網(wǎng)膜剝離的最新療法可以不必動(dòng)刀，改用激光進(jìn)行治療，且患者當(dāng)天就可出院。
如此一來(lái)，內(nèi)窺鏡或是激光治療是否算“手術(shù)”，可否申請(qǐng)理賠？保險(xiǎn)公司之間彼此見(jiàn)解也不一。有的保險(xiǎn)公司，認(rèn)為一定要?jiǎng)拥丁⒁餮沤惺中g(shù)；有的保險(xiǎn)公司彈性較大，認(rèn)為只要保戶申請(qǐng)理賠的頻率不高，也有治療之實(shí)，便可比照手術(shù)賠償金給予理賠。
建議：對(duì)于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷卡“診斷說(shuō)明書(shū)”上的寫(xiě)法。消費(fèi)者事前告知醫(yī)師，將來(lái)可能有申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的需要，請(qǐng)醫(yī)師在診斷說(shuō)明書(shū)上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以?xún)?nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)有“手術(shù)”字眼，保險(xiǎn)公司便不容易跟你“咬文嚼字”。
“綜合”的比“細(xì)分”的賠得多
案例8：30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元，包括手術(shù)費(fèi)3500元、麻醉費(fèi)600元、護(hù)理費(fèi)300元、住院床位費(fèi)2000元、住院藥費(fèi)1000元、膳食費(fèi)600元、輔助檢查費(fèi)1000元以及其他治療費(fèi)用1000元。由于年初投保了某壽險(xiǎn)公司的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，劉先生出院后就提交理賠申請(qǐng)，并第一時(shí)間提供了診療單據(jù)、出院小結(jié)、病歷卡等相關(guān)材料。但最終理賠結(jié)果卻出乎劉先生的意料，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據(jù)保險(xiǎn)條款，理賠報(bào)銷(xiāo)比例為85%，那么應(yīng)該是8500元，何以實(shí)際理賠額會(huì)相差那么多？然而，保險(xiǎn)公司給出的解釋是：根據(jù)保險(xiǎn)條款，該醫(yī)療險(xiǎn)包含三大項(xiàng)保障：住院病房費(fèi)用(包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理和診療費(fèi))保險(xiǎn)金每日限額60元；住院手術(shù)費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額2400元；住院醫(yī)療費(fèi)用(包括住院藥費(fèi)、治療費(fèi)、輸血費(fèi)及輔助檢查費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額4500元，報(bào)銷(xiāo)比例均為85%，無(wú)免賠天數(shù)，不限于基本社保。因此，劉先生實(shí)際住院20天，實(shí)際理賠款項(xiàng)住院病房費(fèi)用1020元(60×85%×20)，住院手術(shù)費(fèi)用2040元(2400×85%)，住院醫(yī)療費(fèi)用2550元(3000×85%)，總計(jì)為5610元的理賠補(bǔ)償。
分析：劉先生申請(qǐng)理賠的事例，其實(shí)給廣大投保人一個(gè)有益的提醒：如今市場(chǎng)上很多醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品都打著分項(xiàng)保障的旗號(hào)，乍看之下，細(xì)分到那么多的醫(yī)療項(xiàng)目，保障可謂十分全面。但在實(shí)際理賠過(guò)程中，由于采取分項(xiàng)給付的原則，其補(bǔ)償額度均設(shè)有上限，保障力度反而有可能降低。反之，如果能采取綜合給付，那就相當(dāng)于每個(gè)細(xì)分保障項(xiàng)目不再有補(bǔ)償額度上限，而是僅僅按照整體實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給付，即使給付比例下降為80%，如上述劉先生那樣的情況也還可以獲得8000元的理賠，比分項(xiàng)保障實(shí)惠得多。
在津貼型醫(yī)療險(xiǎn)中也存在類(lèi)似的情況，細(xì)分的津貼額可能“名不副實(shí)”。以某壽險(xiǎn)公司的一款津貼型醫(yī)療險(xiǎn)為例，可享受的保障有“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼80元/天，住院津貼補(bǔ)貼40元/天，看護(hù)補(bǔ)貼12元/天，重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼40元/天，康復(fù)補(bǔ)貼20元/天，每日津貼額可達(dá)192元”。但這樣的細(xì)分項(xiàng)目很難在一次病例中全部實(shí)現(xiàn)，所謂的“192元/天”很難賠全，還不如直接選擇籠統(tǒng)表述為“住院津貼每日100元或200元”的大概念產(chǎn)品。畢竟，雖然沒(méi)有拿到，但“急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼”和“重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼”這兩分項(xiàng)的保障成本很可能被計(jì)算在產(chǎn)品的費(fèi)率中。
建議：看起來(lái)“明明白白、細(xì)致入微”的細(xì)分化產(chǎn)品，很可能導(dǎo)致實(shí)際獲得的保障額度低于合同表述的保障額。對(duì)于給付方式而言，分項(xiàng)給付的保障具有不穩(wěn)定性，而綜合給付簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，在保障力度上卻更為直觀和穩(wěn)定。保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，很可能在各類(lèi)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍上多加限制，比如設(shè)置免賠天數(shù)、額度，在保障利益、保障項(xiàng)目的定義上細(xì)分化條理化。消費(fèi)者在選擇醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候，除了留心費(fèi)率高低、是否超越社保限制等方面外，也要留心理賠項(xiàng)目或指標(biāo)的具體差異。