( 一〉門診病案
口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù) , 因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫元誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點 :
1. 門診病案項目要求姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族 ( 國籍 ) 、戶口 / 居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。
(l) 門診病案封面必須逐項填寫。
(2) 每次應(yīng)診必須完整填明就診日期 ( 危急患者更須加注時、分 ) 和就診科室 , 若患者先后就診兩個以上科室 , 則各科分別填寫就診日期和科別。
(3) 完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項內(nèi)容 : ①主訴 ; ②病史 ; ③體格檢查 ; ④實驗室檢查 ; ⑤初步診斷 ; ⑥處理意見 ; ⑦醫(yī)師完整簽名等部分 , 可不必逐項列題。
口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù) , 因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫元誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點 :
1. 門診病案項目要求姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族 ( 國籍 ) 、戶口 / 居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。
(l) 門診病案封面必須逐項填寫。
(2) 每次應(yīng)診必須完整填明就診日期 ( 危急患者更須加注時、分 ) 和就診科室 , 若患者先后就診兩個以上科室 , 則各科分別填寫就診日期和科別。
(3) 完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項內(nèi)容 : ①主訴 ; ②病史 ; ③體格檢查 ; ④實驗室檢查 ; ⑤初步診斷 ; ⑥處理意見 ; ⑦醫(yī)師完整簽名等部分 , 可不必逐項列題。