2. 撰寫基本要求
(l) 初診病史 : ①主訴 : 為患者就診要求解決的主要問題 , 字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡 , 但應(yīng)包括時間、性質(zhì)、部位及程度?；颊呷缬袃煞N以上的主訴 , 應(yīng)記錄其最主要者 , 其他次要的主訴 , 可以選擇性 地簡單記述。②病史 : 要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。 同住院病史要求。③體格檢查 : 以口腔頜面部檢查為主 ; 如有全身性疾病 , 應(yīng)做必要的體檢 , 如 心臟昕診、血壓測量等 , 并記錄檢查結(jié)果?；就≡翰∈分械膶？茩z查。④實(shí)驗(yàn)室檢查 : 要 詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果 , 以資比較或引用。⑤診斷 : 應(yīng)按主次排 列 , 力求完整全面 , 要嚴(yán)格區(qū)分確定的 / 不確定的或尚待證實(shí)的診斷。⑥處理意見 : 包括下列內(nèi) 容之一或數(shù)項(xiàng) :a. 提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目 ( 及其理由 );b. 治療用藥 ( 藥名、劑型、劑量規(guī)格、總 量、給藥方法、給藥途徑 );c. 隨即 ( 立即 ) 會診或約定會診申請或建議 ;d. 其他醫(yī)療性囑咐 ; e. 病休醫(yī)囑。⑦醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名 , 以示負(fù)責(zé)。
(l) 初診病史 : ①主訴 : 為患者就診要求解決的主要問題 , 字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡 , 但應(yīng)包括時間、性質(zhì)、部位及程度?；颊呷缬袃煞N以上的主訴 , 應(yīng)記錄其最主要者 , 其他次要的主訴 , 可以選擇性 地簡單記述。②病史 : 要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。 同住院病史要求。③體格檢查 : 以口腔頜面部檢查為主 ; 如有全身性疾病 , 應(yīng)做必要的體檢 , 如 心臟昕診、血壓測量等 , 并記錄檢查結(jié)果?；就≡翰∈分械膶？茩z查。④實(shí)驗(yàn)室檢查 : 要 詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果 , 以資比較或引用。⑤診斷 : 應(yīng)按主次排 列 , 力求完整全面 , 要嚴(yán)格區(qū)分確定的 / 不確定的或尚待證實(shí)的診斷。⑥處理意見 : 包括下列內(nèi) 容之一或數(shù)項(xiàng) :a. 提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目 ( 及其理由 );b. 治療用藥 ( 藥名、劑型、劑量規(guī)格、總 量、給藥方法、給藥途徑 );c. 隨即 ( 立即 ) 會診或約定會診申請或建議 ;d. 其他醫(yī)療性囑咐 ; e. 病休醫(yī)囑。⑦醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名 , 以示負(fù)責(zé)。