觸診
1．觸診法包括淺部觸診和深部觸診。
淺部觸診——用于發(fā)現(xiàn)腹壁緊張度、淺表壓痛、腫塊、搏動、腹壁上的腫物等。
深部觸診——用于了解腹腔內(nèi)臟器的壓痛、反跳痛、腫物等。
注意：雙合診屬于雙手觸診法，但主要用于盆腔檢查，不用于腹腔檢查。
2．腹壁緊張度正常人腹壁柔軟。
(1)腹壁緊張度增加
全腹壁緊張、無肌痙攣、無壓痛——腸脹氣、氣腹、大量腹水。
板狀腹(腹壁高度緊張、肌痙攣、壓痛明顯)——急性胃腸穿孔。
揉面感(腹壁柔軟)——結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。
上腹或左上腹肌緊張——急性胰腺炎。
右上腹肌緊張——急性膽囊炎。
右下腹肌緊張——急性闌尾炎、胃穿孔。
腹壁緊張不明顯——年老體弱、腹肌發(fā)育不全、大量腹水、過度肥胖、盆腔炎。
(2)腹壁緊張度降低多因腹肌張力降低或消失所致一
局部腹壁張力降低——局部腹肌癱瘓或缺陷。
全腹張力降低——慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱、脫水患者。
腹壁張力消失——脊髓損傷致腹肌癱瘓、重癥肌無力。
3．壓痛及反跳痛
壓痛提示腹壁或腹腔內(nèi)臟器的病變。
反跳痛提示腹膜壁層已受炎癥累及，是腹內(nèi)臟器病變累及腹膜的標(biāo)志。當(dāng)炎癥未累積壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。
右下腹壓痛——急性闌尾炎。
左腰部壓痛——胰體尾炎和腫瘤。
右腰部壓痛——膽囊病變(應(yīng)為右上腹壓痛)。
上腹或季肋部壓痛——下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗死。
膽囊壓痛點——右鎖骨中線與肋緣交界處。
闌尾壓痛點——臍與右髂前上棘連線中、外1／3交界處(Mc Burney點)。
腹膜刺激征=腹肌緊張+壓痛+反跳痛。
4．臟器觸診
(1)一些?？嫉捏w征 體征
臨床體檢
臨床意義
肝頸靜脈回流征
指右心衰引起肝瘀血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯
右心衰竭
肝瘀血腫大
肝區(qū)摩擦感
右手掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者作腹式呼吸，可觸知摩擦感
肝周圍炎
肝擴(kuò)張性搏動
三閉引起右室增大時，右室的收縮搏動經(jīng)右房、下腔靜脈而傳至肝臟。如兩手掌置于肝臟左右葉上面時，可有兩手被推向兩側(cè)的感覺
三尖瓣關(guān)閉不全
肝震顫
指浮沉法觸診肝臟時，有一種細(xì)微的顫動感
肝包蟲病
Mushy征
觸診時，左拇指指腹勾壓右肋下膽囊點處?；颊呱钗鼩膺^程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因劇烈疼痛而終止吸氣
急性膽囊炎
Courvoisier征
指胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛
胰頭癌
液波震顫
指腹腔大量積液時，如用手指叩擊腹部，可感到波動感
腹腔大量積液
振水音
胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，醫(yī)生以沖擊觸診法振動胃部，前聽到氣、液撞擊的聲音
幽門梗阻胃擴(kuò)張
(2)肝臟觸診有單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。 肝下移
內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液
肝彌漫性腫大
肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd－Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病
肝局限性腫大
肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫、肝包蟲病
肝縮小
急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期
肝單向性搏動
為腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致
肝擴(kuò)張性搏動
三尖瓣關(guān)閉不全
注意：
①血吸蟲病、華支睪吸蟲病為彌漫性肝腫大，包蟲病則為局限性肝腫大。
②肝硬化早期為彌漫性肝腫大，肝硬化晚期為肝縮小。
四種常見肝疾病的觸診鑒別如下表。
急性肝炎
肝瘀血
肝硬化
肝癌
體積
肝輕度腫大
肝明顯腫大
早期腫大，晚期縮小
肝逐漸腫大
表面
表面光滑
表面光滑
表面有小結(jié)節(jié)
大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊
邊緣
邊緣鈍
邊緣圓鈍
邊緣銳利
邊緣不整齊
質(zhì)地
質(zhì)地稍韌
質(zhì)韌
質(zhì)較硬
質(zhì)地堅硬如石
壓痛
有充實感和壓痛
有壓痛，肝頸征陽性
無壓痛
壓痛和叩痛明顯
(3)脾觸診有單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法等。 脾腫大
測量法
(cm)
第I線(甲乙線)測量——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離
第Ⅱ線(甲丙線)測量——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離
第Ⅲ線(丁戊線)測量——脾右緣與前正中線的距離
脾腫大
臨床分度
輕度腫大——脾緣不超過肋下2cm
中度腫大——脾緣超過肋下2cm，在臍水平線以上
高度腫大——超過臍水平線或前正中線，即巨脾
鑒別診斷
增大的左腎、腫大的肝左葉、結(jié)腸脾曲腫瘤、胰尾部囊腫
引起脾腫
大的疾病
輕度腫大——急慢性肝炎、傷寒、粟粒型肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥
中度腫大——肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE
高度腫大——慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾、黑熱病、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、惡組
脾壓痛
脾膿腫、脾梗死
脾摩擦感
脾周圍炎、脾梗死
記憶：
①觸診有摩擦感者——肝、脾、胸膜、心包。
聽診有摩擦音者——肝、脾、胸膜、心包。
②摩擦感是因纖維性滲出物使接觸的雙面發(fā)生摩擦而產(chǎn)生，因此肝摩擦感見于肝周圍炎；脾摩擦感。見于脾周圍炎、脾梗死；胸膜摩擦感見于急性胸膜炎；心包摩擦感見于急性心包炎。
(4)膽囊觸診可用單手滑行觸診法、鉤指觸診法進(jìn)行。
急性膽囊炎
壺腹周圍癌
膽囊結(jié)石、膽囊癌
膽總管結(jié)石
膽囊特點
膽囊腫大有囊性感
膽囊腫大有囊性感
膽囊腫大有實性感
膽囊常不腫大
壓痛
有明顯壓痛
無壓痛
一般無壓痛
非急性期無壓痛
潢疸
一般無黃疸
黃疸進(jìn)行性加深
一般無黃疸
明顯黃疸
體征
Mushy征陽性
Courvoisier征陽性
(5)腎觸診一般用雙手觸診法。
腎下垂——在深吸氣時能觸到1／2以上的腎臟為腎下垂。
游走。腎——腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)各個方向移動稱為游走腎。
腎腫大——腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎。
泌尿系統(tǒng)疾病的壓痛點和叩痛點如下。
解剖部位
臨床意義
季肋點
也稱前腎點。為第10肋前端，右側(cè)位置稍低，平腎盂
腎臟病變
上輸尿管點
臍水平線腹直肌外緣
輸尿管結(jié)石、結(jié)核、化膿性炎
中輸尿管點
髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處
輸尿管結(jié)石、結(jié)核、化膿性炎
肋脊點
背部第12肋骨與脊柱的交角(肋脊角)的頂點
腎盂炎、腎膿腫、腎結(jié)核
肋腰點
第12肋骨與腰肌外緣的交角(肋腰角)的頂點
腎盂炎、腎膿腫、腎結(jié)核
肋脊角
背部第12肋骨與脊柱的交角，檢查腎叩痛的位置
腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核
(6)膀胱觸診一般采用單手滑行法，如腹壁菲薄柔軟，有時也用雙手觸診法。
膀胱增大多有積尿，呈圓形或扁圓形，觸之囊性感，不能用手推移。按壓時憋脹，有尿意，排尿后縮小或消藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。
膀胱脹大見于尿道梗阻(前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截癱)所致的尿潴留、昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。
5．腹部腫塊要正確區(qū)分正常臟器和病理性腫塊。
(1)正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸等。
(2)異常腫塊條索狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者。多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物應(yīng)疑為膽囊積液。
6．液波震顫 見于大量腹腔積液者。
1．觸診法包括淺部觸診和深部觸診。
淺部觸診——用于發(fā)現(xiàn)腹壁緊張度、淺表壓痛、腫塊、搏動、腹壁上的腫物等。
深部觸診——用于了解腹腔內(nèi)臟器的壓痛、反跳痛、腫物等。
注意：雙合診屬于雙手觸診法，但主要用于盆腔檢查，不用于腹腔檢查。
2．腹壁緊張度正常人腹壁柔軟。
(1)腹壁緊張度增加
全腹壁緊張、無肌痙攣、無壓痛——腸脹氣、氣腹、大量腹水。
板狀腹(腹壁高度緊張、肌痙攣、壓痛明顯)——急性胃腸穿孔。
揉面感(腹壁柔軟)——結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。
上腹或左上腹肌緊張——急性胰腺炎。
右上腹肌緊張——急性膽囊炎。
右下腹肌緊張——急性闌尾炎、胃穿孔。
腹壁緊張不明顯——年老體弱、腹肌發(fā)育不全、大量腹水、過度肥胖、盆腔炎。
(2)腹壁緊張度降低多因腹肌張力降低或消失所致一
局部腹壁張力降低——局部腹肌癱瘓或缺陷。
全腹張力降低——慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱、脫水患者。
腹壁張力消失——脊髓損傷致腹肌癱瘓、重癥肌無力。
3．壓痛及反跳痛
壓痛提示腹壁或腹腔內(nèi)臟器的病變。
反跳痛提示腹膜壁層已受炎癥累及，是腹內(nèi)臟器病變累及腹膜的標(biāo)志。當(dāng)炎癥未累積壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。
右下腹壓痛——急性闌尾炎。
左腰部壓痛——胰體尾炎和腫瘤。
右腰部壓痛——膽囊病變(應(yīng)為右上腹壓痛)。
上腹或季肋部壓痛——下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗死。
膽囊壓痛點——右鎖骨中線與肋緣交界處。
闌尾壓痛點——臍與右髂前上棘連線中、外1／3交界處(Mc Burney點)。
腹膜刺激征=腹肌緊張+壓痛+反跳痛。
4．臟器觸診
(1)一些?？嫉捏w征 體征
臨床體檢
臨床意義
肝頸靜脈回流征
指右心衰引起肝瘀血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯
右心衰竭
肝瘀血腫大
肝區(qū)摩擦感
右手掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者作腹式呼吸，可觸知摩擦感
肝周圍炎
肝擴(kuò)張性搏動
三閉引起右室增大時，右室的收縮搏動經(jīng)右房、下腔靜脈而傳至肝臟。如兩手掌置于肝臟左右葉上面時，可有兩手被推向兩側(cè)的感覺
三尖瓣關(guān)閉不全
肝震顫
指浮沉法觸診肝臟時，有一種細(xì)微的顫動感
肝包蟲病
Mushy征
觸診時，左拇指指腹勾壓右肋下膽囊點處?；颊呱钗鼩膺^程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因劇烈疼痛而終止吸氣
急性膽囊炎
Courvoisier征
指胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛
胰頭癌
液波震顫
指腹腔大量積液時，如用手指叩擊腹部，可感到波動感
腹腔大量積液
振水音
胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，醫(yī)生以沖擊觸診法振動胃部，前聽到氣、液撞擊的聲音
幽門梗阻胃擴(kuò)張
(2)肝臟觸診有單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。 肝下移
內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液
肝彌漫性腫大
肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd－Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病
肝局限性腫大
肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫、肝包蟲病
肝縮小
急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期
肝單向性搏動
為腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致
肝擴(kuò)張性搏動
三尖瓣關(guān)閉不全
注意：
①血吸蟲病、華支睪吸蟲病為彌漫性肝腫大，包蟲病則為局限性肝腫大。
②肝硬化早期為彌漫性肝腫大，肝硬化晚期為肝縮小。
四種常見肝疾病的觸診鑒別如下表。
急性肝炎
肝瘀血
肝硬化
肝癌
體積
肝輕度腫大
肝明顯腫大
早期腫大，晚期縮小
肝逐漸腫大
表面
表面光滑
表面光滑
表面有小結(jié)節(jié)
大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊
邊緣
邊緣鈍
邊緣圓鈍
邊緣銳利
邊緣不整齊
質(zhì)地
質(zhì)地稍韌
質(zhì)韌
質(zhì)較硬
質(zhì)地堅硬如石
壓痛
有充實感和壓痛
有壓痛，肝頸征陽性
無壓痛
壓痛和叩痛明顯
(3)脾觸診有單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法等。 脾腫大
測量法
(cm)
第I線(甲乙線)測量——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離
第Ⅱ線(甲丙線)測量——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離
第Ⅲ線(丁戊線)測量——脾右緣與前正中線的距離
脾腫大
臨床分度
輕度腫大——脾緣不超過肋下2cm
中度腫大——脾緣超過肋下2cm，在臍水平線以上
高度腫大——超過臍水平線或前正中線，即巨脾
鑒別診斷
增大的左腎、腫大的肝左葉、結(jié)腸脾曲腫瘤、胰尾部囊腫
引起脾腫
大的疾病
輕度腫大——急慢性肝炎、傷寒、粟粒型肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥
中度腫大——肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE
高度腫大——慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾、黑熱病、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、惡組
脾壓痛
脾膿腫、脾梗死
脾摩擦感
脾周圍炎、脾梗死
記憶：
①觸診有摩擦感者——肝、脾、胸膜、心包。
聽診有摩擦音者——肝、脾、胸膜、心包。
②摩擦感是因纖維性滲出物使接觸的雙面發(fā)生摩擦而產(chǎn)生，因此肝摩擦感見于肝周圍炎；脾摩擦感。見于脾周圍炎、脾梗死；胸膜摩擦感見于急性胸膜炎；心包摩擦感見于急性心包炎。
(4)膽囊觸診可用單手滑行觸診法、鉤指觸診法進(jìn)行。
急性膽囊炎
壺腹周圍癌
膽囊結(jié)石、膽囊癌
膽總管結(jié)石
膽囊特點
膽囊腫大有囊性感
膽囊腫大有囊性感
膽囊腫大有實性感
膽囊常不腫大
壓痛
有明顯壓痛
無壓痛
一般無壓痛
非急性期無壓痛
潢疸
一般無黃疸
黃疸進(jìn)行性加深
一般無黃疸
明顯黃疸
體征
Mushy征陽性
Courvoisier征陽性
(5)腎觸診一般用雙手觸診法。
腎下垂——在深吸氣時能觸到1／2以上的腎臟為腎下垂。
游走。腎——腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)各個方向移動稱為游走腎。
腎腫大——腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎。
泌尿系統(tǒng)疾病的壓痛點和叩痛點如下。
解剖部位
臨床意義
季肋點
也稱前腎點。為第10肋前端，右側(cè)位置稍低，平腎盂
腎臟病變
上輸尿管點
臍水平線腹直肌外緣
輸尿管結(jié)石、結(jié)核、化膿性炎
中輸尿管點
髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處
輸尿管結(jié)石、結(jié)核、化膿性炎
肋脊點
背部第12肋骨與脊柱的交角(肋脊角)的頂點
腎盂炎、腎膿腫、腎結(jié)核
肋腰點
第12肋骨與腰肌外緣的交角(肋腰角)的頂點
腎盂炎、腎膿腫、腎結(jié)核
肋脊角
背部第12肋骨與脊柱的交角，檢查腎叩痛的位置
腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核
(6)膀胱觸診一般采用單手滑行法，如腹壁菲薄柔軟，有時也用雙手觸診法。
膀胱增大多有積尿，呈圓形或扁圓形，觸之囊性感，不能用手推移。按壓時憋脹，有尿意，排尿后縮小或消藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。
膀胱脹大見于尿道梗阻(前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截癱)所致的尿潴留、昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。
5．腹部腫塊要正確區(qū)分正常臟器和病理性腫塊。
(1)正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸等。
(2)異常腫塊條索狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者。多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物應(yīng)疑為膽囊積液。
6．液波震顫 見于大量腹腔積液者。