4.討論
對于腭裂手術(shù)，麻醉的時(shí)機(jī)有不同的看法：從文獻(xiàn)看大致有二種；一種認(rèn)為年齡越小越好，能獲得較好的語言效果和手術(shù)中出血少，但麻醉意外危險(xiǎn)性較大。另一種則認(rèn)為應(yīng)在5歲以后手術(shù)為佳，主要考慮手術(shù)中麻醉的安全及顱骨的發(fā)育問題，本文就78例腭裂氣管靜脈復(fù)合麻醉行整復(fù)術(shù)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥分析如下：
（1）麻醉師對氣管插管要求熟練掌握其解剖生理部位結(jié)構(gòu)，操作動(dòng)作技巧迅速、果斷、準(zhǔn)確。因?yàn)榭谇弧⒀屎?、所管的血運(yùn)豐富，粘膜碎性容易引起創(chuàng)傷導(dǎo)致出血、水腫。本文一例由于進(jìn)修生操作不慎引起喉氣管粘膜、勾狀軟骨損傷產(chǎn)生彌漫性滲血，粘膜水腫導(dǎo)致呼吸極度困難、經(jīng)藥物處理無效，最后采用氣管切開等急救處理才使病情轉(zhuǎn)危為安。
（2）麻醉藥物的使用：在靜脈復(fù)合應(yīng)用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒晚，如配合安定，它有有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使病人在拔管時(shí)保持安靜以免損傷喉部。
（3）腭裂手術(shù)年齡：從本組2～5歲腭裂患者中有16例屬2歲以內(nèi)患兒。在氣管插管操作中有不同程度喉部及氣管粘膜創(chuàng)傷，拔管時(shí)有滲血。這說明年齡越小，氣管、喉管小，容易發(fā)生并發(fā)癥。
（4）拔管時(shí)心血管反應(yīng)：本組一例男性21歲，雙側(cè)完全性腭裂患者，拔管時(shí)由原來血壓14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP變化不明顯，而HR卻明顯增加，RPP也顯升高，這種情況對病人是不利的，立即先靜注安定100mg，經(jīng)過20min，血壓和上述指數(shù)恢復(fù)正常，這說明安定有使血漿兒茶酚胺含量降低及時(shí)對抗交感腎上腺活動(dòng)亢進(jìn)作用有關(guān)。此外安定尚有顯著的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使患者在拔管時(shí)保持安靜、穩(wěn)定血壓上升等作用。
（5）拔管時(shí)氣管痙攣的預(yù)防：本組一例女性單側(cè)不完全腭裂、拔管時(shí)引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應(yīng)用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達(dá)95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。
（6）采用呼吸道氣流引導(dǎo)插管法：以帶管芯的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地?cái)D壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導(dǎo)管時(shí)，表明導(dǎo)管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導(dǎo)管，并聯(lián)接麻醉機(jī)做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。
（7）密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度：在術(shù)中和術(shù)后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復(fù)位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。
（8）腭裂手術(shù)成功是否，關(guān)鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對于配合手術(shù)主刀者是事關(guān)至上的，當(dāng)然手術(shù)技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長腭裂軟腭的同時(shí)應(yīng)注意，使提腭帆肌復(fù)位縫合，或采取雙“Z”形、成形術(shù)來延長軟腭也應(yīng)考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對術(shù)后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時(shí)間。其主要是這種以聲帶關(guān)閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動(dòng)，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運(yùn)動(dòng)模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運(yùn)動(dòng)干擾造成腭咽閉合的假象，所以術(shù)后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復(fù)，方能進(jìn)行語言訓(xùn)練。
對于腭裂手術(shù)，麻醉的時(shí)機(jī)有不同的看法：從文獻(xiàn)看大致有二種；一種認(rèn)為年齡越小越好，能獲得較好的語言效果和手術(shù)中出血少，但麻醉意外危險(xiǎn)性較大。另一種則認(rèn)為應(yīng)在5歲以后手術(shù)為佳，主要考慮手術(shù)中麻醉的安全及顱骨的發(fā)育問題，本文就78例腭裂氣管靜脈復(fù)合麻醉行整復(fù)術(shù)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥分析如下：
（1）麻醉師對氣管插管要求熟練掌握其解剖生理部位結(jié)構(gòu)，操作動(dòng)作技巧迅速、果斷、準(zhǔn)確。因?yàn)榭谇弧⒀屎?、所管的血運(yùn)豐富，粘膜碎性容易引起創(chuàng)傷導(dǎo)致出血、水腫。本文一例由于進(jìn)修生操作不慎引起喉氣管粘膜、勾狀軟骨損傷產(chǎn)生彌漫性滲血，粘膜水腫導(dǎo)致呼吸極度困難、經(jīng)藥物處理無效，最后采用氣管切開等急救處理才使病情轉(zhuǎn)危為安。
（2）麻醉藥物的使用：在靜脈復(fù)合應(yīng)用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒晚，如配合安定，它有有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使病人在拔管時(shí)保持安靜以免損傷喉部。
（3）腭裂手術(shù)年齡：從本組2～5歲腭裂患者中有16例屬2歲以內(nèi)患兒。在氣管插管操作中有不同程度喉部及氣管粘膜創(chuàng)傷，拔管時(shí)有滲血。這說明年齡越小，氣管、喉管小，容易發(fā)生并發(fā)癥。
（4）拔管時(shí)心血管反應(yīng)：本組一例男性21歲，雙側(cè)完全性腭裂患者，拔管時(shí)由原來血壓14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP變化不明顯，而HR卻明顯增加，RPP也顯升高，這種情況對病人是不利的，立即先靜注安定100mg，經(jīng)過20min，血壓和上述指數(shù)恢復(fù)正常，這說明安定有使血漿兒茶酚胺含量降低及時(shí)對抗交感腎上腺活動(dòng)亢進(jìn)作用有關(guān)。此外安定尚有顯著的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動(dòng)，使患者在拔管時(shí)保持安靜、穩(wěn)定血壓上升等作用。
（5）拔管時(shí)氣管痙攣的預(yù)防：本組一例女性單側(cè)不完全腭裂、拔管時(shí)引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應(yīng)用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達(dá)95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。
（6）采用呼吸道氣流引導(dǎo)插管法：以帶管芯的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地?cái)D壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導(dǎo)管時(shí)，表明導(dǎo)管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導(dǎo)管，并聯(lián)接麻醉機(jī)做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。
（7）密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度：在術(shù)中和術(shù)后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復(fù)位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。
（8）腭裂手術(shù)成功是否，關(guān)鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對于配合手術(shù)主刀者是事關(guān)至上的，當(dāng)然手術(shù)技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長腭裂軟腭的同時(shí)應(yīng)注意，使提腭帆肌復(fù)位縫合，或采取雙“Z”形、成形術(shù)來延長軟腭也應(yīng)考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對術(shù)后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時(shí)間。其主要是這種以聲帶關(guān)閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動(dòng)，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運(yùn)動(dòng)模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運(yùn)動(dòng)干擾造成腭咽閉合的假象，所以術(shù)后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復(fù)，方能進(jìn)行語言訓(xùn)練。