一般而言，心臟病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，可以耐受拔牙及其他口腔小手術(shù)。但必須保證鎮(zhèn)痛完全;保證病人安靜，不激動，恐懼或緊張。
心血管病病人使用的局麻藥物以使用2%利多卡因為宜。但如有Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無疑對提高局麻麻醉效果，延長麻醉時間，減少術(shù)中出血起到了關(guān)鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應(yīng)。近期的研究普遍認(rèn)為加用血管收縮劑對于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保證更深及更長時間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應(yīng)或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應(yīng)控制劑量，主張成人每30min周期內(nèi)，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應(yīng)控制在0.04mg以內(nèi)。注射速度也應(yīng)當(dāng)控制。也有學(xué)者主張使用其他對心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學(xué)者主張用3%丙胺卡因(prilocaine)加苯賴加壓素(felypressin)。
冠心病病人可因拔牙而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)前口服硝酸異山梨醇酯(isosorbide dinltrate，消心痛)5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾(氨酰心安，tenormlne25～50mg)等擴(kuò)張冠狀動脈藥物。
心血管瓣膜受損類疾病是常見的心臟病?？谇皇且环N污染的手術(shù)環(huán)境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起一過性的菌血癥。多數(shù)報道拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達(dá)50%～80%。與牙周組織狀況、拔牙數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時間和口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)。大多情況下不會引起嚴(yán)重不良后果，而對心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴(yán)重威脅。風(fēng)濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全;多數(shù)先天性心臟畸形;人工心臟瓣膜和瓣膜手術(shù)后的病人;有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史者是細(xì)菌性內(nèi)膜炎的易感人群。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病死率很高，預(yù)防其發(fā)生極為重要。引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。此細(xì)菌對青霉素高度敏感，但24h后即可產(chǎn)生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。
預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術(shù)。對于心瓣膜病病人應(yīng)改善口腔衛(wèi)生情況后，術(shù)前按藥物血漿濃度峰值產(chǎn)生時問使用青霉素族抗生素(無過敏史者)。但近14d內(nèi)使用過青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎。為便于臨床應(yīng)用，可以使用阿莫西林膠囊(成人2g，兒童50mg/kg)術(shù)前l(fā)h口服為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對于青霉素過敏的病人可以使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點滴。部分病人可在術(shù)后繼續(xù)使用3d。
高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴(kuò)張，晚期則心臟擴(kuò)大，左心衰竭。也可并發(fā)冠心病，同時有心絞痛或心肌梗死。拔牙時的防治措施與高血壓病及冠心病相同。
肺心病則因肺動脈壓增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。拔牙時應(yīng)預(yù)防發(fā)生心肺功能衰竭，可用抗生素預(yù)防肺部感染。必要時給予氧氣吸入。
先天性心臟病多為心房或心室問隔缺損，或動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈口狹窄、法洛四聯(lián)癥等。病人多有發(fā)紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防心臟性意外。
心律失常者，如為偶見的過早搏動，不增加手術(shù)危險性。頻發(fā)性室性過早搏動者在麻醉和手術(shù)時易增多，有發(fā)生室性快速心律的可能性，應(yīng)及時控制。無癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。三度者不宜拔牙。右束支傳導(dǎo)阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于嚴(yán)重心臟病，需注意，雙側(cè)阻滯者危險性大，不可拔牙。慢性心房顫動者有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，應(yīng)在控制其病情后拔牙。
以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：
(1)有近期心肌梗死病史者。有人主張在經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后6個月，臨床癥狀及心電圖變化皆已穩(wěn)定后方可考慮拔牙。疼痛、恐懼、緊張等可誘使再次發(fā)生心梗，極為危險。0.如必須拔牙，需經(jīng)專科醫(yī)師全面檢查并密切合作。
(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作。
(3)心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀。
(4)心臟病合并高血壓者，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。
(5)有三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征(突然神志喪失合并心傳導(dǎo)阻滯)史者。
心血管病病人拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關(guān)重要;有條件的可在心電監(jiān)護(hù)下完成牙拔除術(shù)。心電監(jiān)護(hù)下拔牙有很多優(yōu)點;通過內(nèi)科醫(yī)師的參與可以共同探討手術(shù)的可行性，更好地篩查病人;可以提高病人的信任感，降低緊張情緒;相對安靜的環(huán)境減少了激惹因素;連續(xù)動態(tài)的觀察可以提前發(fā)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的前兆信息，及時采取有效的防治措施;術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥針對性、準(zhǔn)確性更高。隨著設(shè)備條件的不斷提高，多導(dǎo)多程的生理檢測手段逐步引入，使拔牙術(shù)的安全性、可控性進(jìn)一步提高。
心臟病病人監(jiān)測拔牙應(yīng)設(shè)立安靜寬敞的專用診室。應(yīng)配備心電圖機、多導(dǎo)生理監(jiān)測儀、氧氣傳輸設(shè)備、氣管插管器械、心臟除顫器等監(jiān)測和搶救器材，配備調(diào)控血壓、心率、改善心肌供血的藥物，配齊各類急救藥品。心血管病拔牙門診應(yīng)配備的醫(yī)護(hù)人員包括：具有一定臨床經(jīng)驗，操作熟練的口腔外科醫(yī)師;具有臨床實踐經(jīng)驗，可組織心血管疾
患搶救處理的心內(nèi)科醫(yī)師或麻醉師;具有一定臨床經(jīng)驗且操作熟練的護(hù)士。在這一門診工作的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟悉閱讀心電圖，并熟練掌握心電監(jiān)測設(shè)備、搶救設(shè)備的使用。
總之，心臟病病人拔牙時機的選擇應(yīng)注重術(shù)前的判斷和調(diào)控，應(yīng)充分尊重內(nèi)科醫(yī)師的意見。手術(shù)應(yīng)在緩解緊張情緒的基礎(chǔ)上，無痛快速完成。術(shù)后不可放松對全身狀況的調(diào)理和掌控，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的回訪制度。最終安全、平穩(wěn)的完成治療。
心血管病病人使用的局麻藥物以使用2%利多卡因為宜。但如有Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無疑對提高局麻麻醉效果，延長麻醉時間，減少術(shù)中出血起到了關(guān)鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應(yīng)。近期的研究普遍認(rèn)為加用血管收縮劑對于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保證更深及更長時間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應(yīng)或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應(yīng)控制劑量，主張成人每30min周期內(nèi)，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應(yīng)控制在0.04mg以內(nèi)。注射速度也應(yīng)當(dāng)控制。也有學(xué)者主張使用其他對心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學(xué)者主張用3%丙胺卡因(prilocaine)加苯賴加壓素(felypressin)。
冠心病病人可因拔牙而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)前口服硝酸異山梨醇酯(isosorbide dinltrate，消心痛)5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾(氨酰心安，tenormlne25～50mg)等擴(kuò)張冠狀動脈藥物。
心血管瓣膜受損類疾病是常見的心臟病?？谇皇且环N污染的手術(shù)環(huán)境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起一過性的菌血癥。多數(shù)報道拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達(dá)50%～80%。與牙周組織狀況、拔牙數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時間和口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)。大多情況下不會引起嚴(yán)重不良后果，而對心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴(yán)重威脅。風(fēng)濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全;多數(shù)先天性心臟畸形;人工心臟瓣膜和瓣膜手術(shù)后的病人;有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史者是細(xì)菌性內(nèi)膜炎的易感人群。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病死率很高，預(yù)防其發(fā)生極為重要。引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。此細(xì)菌對青霉素高度敏感，但24h后即可產(chǎn)生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。
預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術(shù)。對于心瓣膜病病人應(yīng)改善口腔衛(wèi)生情況后，術(shù)前按藥物血漿濃度峰值產(chǎn)生時問使用青霉素族抗生素(無過敏史者)。但近14d內(nèi)使用過青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎。為便于臨床應(yīng)用，可以使用阿莫西林膠囊(成人2g，兒童50mg/kg)術(shù)前l(fā)h口服為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對于青霉素過敏的病人可以使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點滴。部分病人可在術(shù)后繼續(xù)使用3d。
高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴(kuò)張，晚期則心臟擴(kuò)大，左心衰竭。也可并發(fā)冠心病，同時有心絞痛或心肌梗死。拔牙時的防治措施與高血壓病及冠心病相同。
肺心病則因肺動脈壓增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。拔牙時應(yīng)預(yù)防發(fā)生心肺功能衰竭，可用抗生素預(yù)防肺部感染。必要時給予氧氣吸入。
先天性心臟病多為心房或心室問隔缺損，或動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈口狹窄、法洛四聯(lián)癥等。病人多有發(fā)紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防心臟性意外。
心律失常者，如為偶見的過早搏動，不增加手術(shù)危險性。頻發(fā)性室性過早搏動者在麻醉和手術(shù)時易增多，有發(fā)生室性快速心律的可能性，應(yīng)及時控制。無癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。三度者不宜拔牙。右束支傳導(dǎo)阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于嚴(yán)重心臟病，需注意，雙側(cè)阻滯者危險性大，不可拔牙。慢性心房顫動者有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，應(yīng)在控制其病情后拔牙。
以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：
(1)有近期心肌梗死病史者。有人主張在經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后6個月，臨床癥狀及心電圖變化皆已穩(wěn)定后方可考慮拔牙。疼痛、恐懼、緊張等可誘使再次發(fā)生心梗，極為危險。0.如必須拔牙，需經(jīng)專科醫(yī)師全面檢查并密切合作。
(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作。
(3)心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀。
(4)心臟病合并高血壓者，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。
(5)有三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征(突然神志喪失合并心傳導(dǎo)阻滯)史者。
心血管病病人拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關(guān)重要;有條件的可在心電監(jiān)護(hù)下完成牙拔除術(shù)。心電監(jiān)護(hù)下拔牙有很多優(yōu)點;通過內(nèi)科醫(yī)師的參與可以共同探討手術(shù)的可行性，更好地篩查病人;可以提高病人的信任感，降低緊張情緒;相對安靜的環(huán)境減少了激惹因素;連續(xù)動態(tài)的觀察可以提前發(fā)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的前兆信息，及時采取有效的防治措施;術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥針對性、準(zhǔn)確性更高。隨著設(shè)備條件的不斷提高，多導(dǎo)多程的生理檢測手段逐步引入，使拔牙術(shù)的安全性、可控性進(jìn)一步提高。
心臟病病人監(jiān)測拔牙應(yīng)設(shè)立安靜寬敞的專用診室。應(yīng)配備心電圖機、多導(dǎo)生理監(jiān)測儀、氧氣傳輸設(shè)備、氣管插管器械、心臟除顫器等監(jiān)測和搶救器材，配備調(diào)控血壓、心率、改善心肌供血的藥物，配齊各類急救藥品。心血管病拔牙門診應(yīng)配備的醫(yī)護(hù)人員包括：具有一定臨床經(jīng)驗，操作熟練的口腔外科醫(yī)師;具有臨床實踐經(jīng)驗，可組織心血管疾
患搶救處理的心內(nèi)科醫(yī)師或麻醉師;具有一定臨床經(jīng)驗且操作熟練的護(hù)士。在這一門診工作的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟悉閱讀心電圖，并熟練掌握心電監(jiān)測設(shè)備、搶救設(shè)備的使用。
總之，心臟病病人拔牙時機的選擇應(yīng)注重術(shù)前的判斷和調(diào)控，應(yīng)充分尊重內(nèi)科醫(yī)師的意見。手術(shù)應(yīng)在緩解緊張情緒的基礎(chǔ)上，無痛快速完成。術(shù)后不可放松對全身狀況的調(diào)理和掌控，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的回訪制度。最終安全、平穩(wěn)的完成治療。