中西醫(yī)助理各科目筆記總結要點--外科學(四)

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九、全身性感染(毒血癥,菌血癥,膿血癥,敗血癥)
    ――走黃、內(nèi)陷
    十、特異性感染
    (一)破傷風
    致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌
    主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣
    溶血素→對局部組織產(chǎn)生破壞,吸收后組織局部壞死和損害心肌。
    1、表現(xiàn):
    潛伏期:6-12天
    前驅癥狀:10-24小時
    典型癥狀:苦笑面容,頸項強直,角弓反張,牙關緊閉
    陣發(fā)性痙攣和抽搐
    并發(fā)癥:呼吸困難,窒息;――主要致死原因
    肺部感染;
    水、電解質紊亂和酸中毒;
    肌肉撕裂,骨折
    2、治療
    抗生素:青霉素及甲硝唑
    (二)氣性壞疽――爛疔
    ――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎
    1、診斷:傷肢沉重或疼痛,腫脹及皮膚張力增高,周圍淋巴結無明顯腫大;
    傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音
    傷后1-4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速,神志改變
    2、治療
    抗生素:首選大劑量青霉素
    十一、抗菌藥物的選擇
    消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
    真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑
    脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑
    克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素
    第十三單元 損傷
    一、分類
    (一)閉合性損傷
    1、挫傷:嚴重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
    2、扭傷
    3、擠壓傷:嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征
    4、沖擊傷(爆震傷)
    (二)開放性損傷
    1、擦傷
    2、刺傷
    3、切傷(割傷)
    4、裂傷
    5、撕脫傷
    6、火器作
    二、清創(chuàng)術的時限
    1、清創(chuàng)縫合術――傷后6-8小時內(nèi)進行
    2、在有效抗生素應用的前提下可根據(jù)傷口污染情況,適當延長至傷后12-24小時
    3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合,待3-4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合
    4、頭皮、面頰部傷口血運豐富,即使超過24小時仍可縫合。
    三、顱腦損傷
    (一)頭皮血腫
    1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn),疼痛較重,有凹陷感
    2、帽狀腱膜下血腫――范圍大,嚴重時頭部顯著畸形,波動感
    3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi),以骨縫為界,質較硬
    (二)頭皮裂傷
    (三)顱骨骨折
    顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血
    鼻出血――顱中窩骨折
    (四)腦震蕩
    一過性昏迷,<半小時;近事遺忘癥;無陽性體征
    (五)腦挫裂傷
    昏迷>半小時,局灶癥狀與體征,腦脊液呈血性改變。
    (六)顱內(nèi)血腫
    1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈
    原發(fā)性昏迷時間短,有中間清醒期;
    伴有頭痛,嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀;
    出現(xiàn)神經(jīng)定位體征,偏癱并進行性加重,可有錐體束征;
    一側瞳孔擴大,對光反射遲鈍漸至消失;
    隨血腫增大及腦疝的加重,生命體征變化明顯;
    頭顱X線平片有骨折線;
    頭CT在病變區(qū)有高密度陰影,中線結構移位。
    2、硬腦膜下血腫
    缺乏典型的“中間清醒期”;
    昏迷進行性加重;
    肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側,且瞳孔擴大多見;
    頭X線常無骨折;
    頭CT病變區(qū)有半月形高密度影,側腦室受壓,中線移位。
    3、腦內(nèi)血腫
    以進行性意識障礙加重為主;
    顱內(nèi)壓增高癥狀明顯;
    出現(xiàn)相應的局灶性癥狀;
    CT腦實質內(nèi)見高密度血腫影,側腦室受壓,中線移位
    四、胸部損傷
    (一)肋骨骨折
    紫紺見于――張力性氣胸
    反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折,胸廓軟化內(nèi)陷
    定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+――單純肋骨骨折
    (二)氣胸
    1、閉合性氣胸:多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。
    大量:胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術
    2、開放性氣胸:氣促,呼吸困難,發(fā)紺,休克。
    無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
    3、張力性氣胸:頸面胸部皮下氣腫。
    診斷依據(jù):胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
    立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力,放置胸腔引流管。
    (三)血胸
    小量積血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L
    五、腹部損傷
    (一)肝破裂
    1、右側胸腹部外傷史;
    2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;
    3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;
    4、X線示:右膈肌升高;B超CT示:液性暗區(qū)、肝臟移位
    (二)脾破裂
    1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
    2、不同程度的休克,惡心嘔吐,腹脹,腹膜刺激征以左上腹為甚,左肩部放射性疼痛;叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。
    3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降
    4、X線:脾區(qū)陰影擴大,腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
    5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
    6、B超CT:脾區(qū)積血及脾臟破損。
    (三)胰腺損傷
    1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史
    2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,嘔吐,甚至休克
    3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性,腸鳴音減弱或消失
    4、血清淀粉酶產(chǎn)高,腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
    (四)小腸損傷
    1、有鈍性或銳性暴力損傷史
    2、損傷后即有腹痛,并很快呈全腹性劇烈疼痛,伴惡心嘔吐
    3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征,可叩出移動性濁音
    4、X線:膈下游離氣體,腹穿可抽出腸內(nèi)容物
    (五)腎損傷
    1、有腎損傷史
    2、臨床表現(xiàn)主要有休克,血尿,疼痛及發(fā)熱等
    3、體征:腰腹部腫塊和觸痛,壓痛和叩擊痛
    4、尿中有多量紅細胞
    5、影像檢查呈陽性結果
    (六)尿道損傷
    1、尿道損傷史
    2、臨床表現(xiàn)多有休克,尿道出血,疼痛,排尿困難
    3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹,可蔓延至腹壁
    4、尿道造影:確定損傷部位及有無尿外滲
    騎跨傷多引起――球部尿道損傷
    婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷
    六、擠壓綜合征
    病機中心環(huán)節(jié):肌肉缺血性壞死和腎缺血。
    1、擠壓傷病史和相應的局部表現(xiàn)
    2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀
    3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿,以及尿比重。1.018
    4、氮質血癥、高血鉀
    5、筋膜腔內(nèi)組織壓測定>4.0kPa
    七、燒傷
    1、深度判定
    I燒傷:僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀
    淺II燒傷:傷及表皮生發(fā)層、真皮*層。有大小皰形成
    深II燒傷:傷及皮膚真皮層。水皰,紅白相間,痛覺較遲鈍
    III燒傷:全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃,甚炭化,痛覺消失。
    2、面積計算
    頭、面、頸 9%
    雙上肢 2*9%=18%
    軀干前后包括外陰 3*9%=27%
    雙下肢包括臀部 5*9%+1%=46%
    兒童<12歲
    頭頸部:9+(12-年齡)
    雙下肢:46-(12-年齡)
    八、毒蛇咬傷
    1、神經(jīng)毒(風毒)
    ――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運動障礙
    表現(xiàn):疼痛輕,局部麻木或蟻行感,周圍不紅腫
    全身:潛伏期較長,多在傷后1-6小時出現(xiàn)癥狀,重者聲音嘶啞,語言不利,呼吸困難,瞳孔散大,全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。
    2、血循毒(火毒)
    ――強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用
    表現(xiàn):疼痛劇烈,腫脹明顯,傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫疼痛。
    全身:在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀
    3、混合毒(風火毒)
    表現(xiàn):疼痛漸加重,有麻木感,傷口周圍皮膚迅速紅中,有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛,區(qū)域淋巴結腫大壓痛。
    混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。