繼發(fā)性腹膜炎
一、病因和病理
繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運障礙壞死等
的腹膜炎癥。最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊
炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍
性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。
手術引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道
內容物一旦進入腹腔，必致化學性或細菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、
膿液形成，毒素的產生和吸收，遂出現(xiàn)臨床癥狀。
引起腹膜炎的細菌多系消化道常駐細菌，大腸桿菌最為常見，其他細菌如糞
鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見，另一常見細菌為一大類無芽胞厭氧菌。
繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時不注意厭氧菌，結果厭氧菌感
染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無芽胞厭
氧菌的檢出率很高，故治療時不能忽視。
根據(jù)患者的機體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對
預后亦有重要影響，總的來說毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病
的一個特點，也是強調外科手術處理的一個原因。
二、臨床表現(xiàn)和診斷
總是先有原發(fā)病的表現(xiàn)，外傷則有外傷史；也有無明顯病史突然發(fā)作者，如
急性出血壞死性胰腺炎、少數(shù)十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部
位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴展到全
腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質為又一特點。一般均很劇烈，
咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側向一側。
胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時也可以并
不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹
常是一個嚴重問題。
體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。
原發(fā)病的癥狀有時為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時仍顯著。
體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，
壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴重程度等因素在程度
上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。晚期中毒癥狀顯著時可以觀察到病
人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、口干舌燥、
腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現(xiàn)，現(xiàn)在已不多見。至于局限
性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉化是處理時應考慮之點。
診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人
就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當困難。x 線、超聲等診斷手
段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病
變，膽道有無擴張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應做血清脂肪酶
和尿淀粉酶檢查。轉氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。
腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時幫助很大。
三、治療
繼發(fā)性腹膜炎需要以手術為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非
手術療法，如有惡化則迅速轉為手術治療。
（一）一般支持療法亦須加強，輸液、輸血及血漿、補充血容量，維持水和
電解質平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、改善缺氧情況、胃腸減壓、
應用有效抗生素包括應用針對厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還
是在作適當準備后采取手術治療。
（二）手術治療
1.手術目的①引流膿液，消除中毒、休克的來源；②找到原發(fā)病，并予以處
理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除
壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補十二指腸穿孔等等；③預防
合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊、盆腔等處，沖
洗與否并非一律；④胃腸減壓造瘺，或為今后胃腸營養(yǎng)而作空腸造瘺；⑤明確診
斷。<醫(yī)學教育網搜集整理>
2.手術麻醉的選擇如病人情況良好，可采用連續(xù)硬脊膜外；如休克前期或休
克病人則宜采用氣管內插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以
肌肉松弛劑常可得到滿意效果，比硬膜外要相對安全。手術探查務必徹底，不要
遺留問題，否則需再次手術，危險性極大。
3.術后為促進胃腸功能恢復，針灸、中藥常有幫助。術后營養(yǎng)支持早期可用
全胃腸外營養(yǎng)，以后用胃腸營養(yǎng)支持。
盡管如此，由于病人的全身情況，原發(fā)病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因
素，仍有相當高的病死率，<醫(yī)學教育網搜集整理>醫(yī)師在處理時應全面考慮，嚴密注意變化及時處理，
不可掉以輕心。
一、病因和病理
繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運障礙壞死等
的腹膜炎癥。最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊
炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍
性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。
手術引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道
內容物一旦進入腹腔，必致化學性或細菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、
膿液形成，毒素的產生和吸收，遂出現(xiàn)臨床癥狀。
引起腹膜炎的細菌多系消化道常駐細菌，大腸桿菌最為常見，其他細菌如糞
鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見，另一常見細菌為一大類無芽胞厭氧菌。
繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時不注意厭氧菌，結果厭氧菌感
染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無芽胞厭
氧菌的檢出率很高，故治療時不能忽視。
根據(jù)患者的機體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對
預后亦有重要影響，總的來說毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病
的一個特點，也是強調外科手術處理的一個原因。
二、臨床表現(xiàn)和診斷
總是先有原發(fā)病的表現(xiàn)，外傷則有外傷史；也有無明顯病史突然發(fā)作者，如
急性出血壞死性胰腺炎、少數(shù)十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部
位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴展到全
腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質為又一特點。一般均很劇烈，
咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側向一側。
胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時也可以并
不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹
常是一個嚴重問題。
體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。
原發(fā)病的癥狀有時為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時仍顯著。
體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，
壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴重程度等因素在程度
上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。晚期中毒癥狀顯著時可以觀察到病
人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、口干舌燥、
腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現(xiàn)，現(xiàn)在已不多見。至于局限
性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉化是處理時應考慮之點。
診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人
就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當困難。x 線、超聲等診斷手
段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病
變，膽道有無擴張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應做血清脂肪酶
和尿淀粉酶檢查。轉氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。
腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時幫助很大。
三、治療
繼發(fā)性腹膜炎需要以手術為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非
手術療法，如有惡化則迅速轉為手術治療。
（一）一般支持療法亦須加強，輸液、輸血及血漿、補充血容量，維持水和
電解質平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、改善缺氧情況、胃腸減壓、
應用有效抗生素包括應用針對厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還
是在作適當準備后采取手術治療。
（二）手術治療
1.手術目的①引流膿液，消除中毒、休克的來源；②找到原發(fā)病，并予以處
理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除
壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補十二指腸穿孔等等；③預防
合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊、盆腔等處，沖
洗與否并非一律；④胃腸減壓造瘺，或為今后胃腸營養(yǎng)而作空腸造瘺；⑤明確診
斷。<醫(yī)學教育網搜集整理>
2.手術麻醉的選擇如病人情況良好，可采用連續(xù)硬脊膜外；如休克前期或休
克病人則宜采用氣管內插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以
肌肉松弛劑常可得到滿意效果，比硬膜外要相對安全。手術探查務必徹底，不要
遺留問題，否則需再次手術，危險性極大。
3.術后為促進胃腸功能恢復，針灸、中藥常有幫助。術后營養(yǎng)支持早期可用
全胃腸外營養(yǎng)，以后用胃腸營養(yǎng)支持。
盡管如此，由于病人的全身情況，原發(fā)病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因
素，仍有相當高的病死率，<醫(yī)學教育網搜集整理>醫(yī)師在處理時應全面考慮，嚴密注意變化及時處理，
不可掉以輕心。