（四） 放射學(xué)、MRI檢查與電生理檢查
1.腰椎X線平片腰椎正位與側(cè)位X線片不能直接顯示椎間盤的影像，但可以觀察腰椎的曲度，骨結(jié)構(gòu)發(fā)育是否異常，繼發(fā)于椎間盤退變的骨改變，如椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生等，以及骨質(zhì)是否破壞。有助于除外腫瘤、炎癥等骨破壞性疾病，提供椎間盤突出癥可能存在的間接征像。
當(dāng)疑有節(jié)段性不穩(wěn)定時，應(yīng)加拍腰椎過伸與過屈位X線片。如發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫時，應(yīng)加拍腰椎左、右斜位X線片。
2. CT檢查，軸位斷面的CT平掃片，包括骨窗與軟組織窗可以清晰地顯示骨結(jié)構(gòu)與軟組織的輪廓界限。在斷面上可以觀察椎間盤突出或膨出的節(jié)段，程度以及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的形態(tài)與位置，對診斷椎間盤突出癥有重要價值。一般要根據(jù)癥狀與體征確定CT掃描的部位。掃描的范圍應(yīng)包括全部神經(jīng)根管。觀察CT片時，應(yīng)注意掃描的層厚，層距與方向，以確定圖片反映了神經(jīng)結(jié)構(gòu)或病灶的哪一部分，掃描是否包括了它們的全部。因?yàn)槊恳粚用嬷惶峁┠骋粩鄬拥挠跋?，需要分析多個連續(xù)的層面才能得到病灶結(jié)構(gòu)的三維的概念。
3.MRI 質(zhì)量合格的MRI圖片對腰部組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的分辨率很高，不僅在椎間盤退變、突出，椎管內(nèi)病變的診斷上有很高的準(zhǔn)確性，而且在腫瘤、炎癥等疾病的鑒別上也能提供有價值的資料。然而對骨結(jié)構(gòu)的輪廓與組織的破損不如CT更為清晰、準(zhǔn)確（圖72-4）。
臨床醫(yī)生在閱片時，不應(yīng)滿足于某一斷層上發(fā)現(xiàn)的異常圖像，需要對多層面，與不同方向的斷層圖像進(jìn)行分析與綜合，同時聯(lián)系圖像的成像條件，包括脈沖序列、TR、TE等參數(shù)。這樣才能獲得正確的判斷。
4. 神經(jīng)電生理檢查肌電圖（EMG）、體感誘發(fā)電位（SEP）與運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）用來判斷有、無神經(jīng)損傷，與神經(jīng)病損的部位（外圍神經(jīng)、神經(jīng)根、馬尾與脊髓），在椎間盤突出癥的鑒別診斷中有一定價值。
（五） 診斷原則與鑒別診斷
1. 診斷依據(jù)?、傧卵床⒎派渲料轮?，尤其放射至小腿或足部；②具有腰、骶神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能異常的體征；③CT，或MRI，或脊髓造影顯示椎間盤突出或膨出，并壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。能夠合理解釋放射性下肢痛、神經(jīng)功能異常體征與受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的因果關(guān)系。
盡管椎間盤突出癥可發(fā)生在不同節(jié)段，不同部位，神經(jīng)受損程度不同，以及臨床、影像學(xué)檢查的表現(xiàn)各異，但是，必須具備上述三條才可確診。
中、老年人的腰椎X線片多數(shù)可見椎體緣骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄等退變性改變，CT或MRI也可能發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出或突出，這些發(fā)現(xiàn)并非都能引起臨床癥狀，即使神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到一定程度的壓迫，一部分慢性壓迫的病例也可以沒有癥狀與陽性體征。有時CT或MRI顯示多節(jié)段椎間盤突出，然而引發(fā)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙的常常為其中的某一或兩個節(jié)段。因此，影像檢查必須與臨床相結(jié)合。不應(yīng)單純依據(jù)X線片、CT或MRI作出診斷。
2.鑒別診斷：腰部軟組織損傷，尤其慢性勞損可以出現(xiàn)腰腿痛。此時腿痛為牽扯性痛，并非神經(jīng)根病損引發(fā)的放射痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性。下肢的肌力，腱反射與皮膚的感覺是正常的。
腰椎管內(nèi)腫瘤或椎骨腫瘤可出現(xiàn)腰腿痛，也可能出現(xiàn)與椎間盤突出癥類似的異常體征。此時，X線片，CT或MRI檢查可提供有價值的鑒別依據(jù)。
腰椎結(jié)核，強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥性疾病有時也可能與椎間盤突出癥混淆。只要臨床醫(yī)生想到這些可能性，鑒別診斷并不困難。
胸腰段椎間盤突出癥或黃韌帶骨化癥可能因?yàn)轳R尾神經(jīng)、脊髓圓錐受壓而出現(xiàn)腰腿痛與神經(jīng)受損的癥狀與體征。需要與高位腰椎間盤突出癥鑒別。此時需要胸椎MRI提供幫助。
少數(shù)脊髓型頸椎病患者可能表現(xiàn)腰腿痛，但往往Hoffmann征陽性，下肢出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元病損體征。少數(shù)老年腰椎間盤突出癥可能合并脊髓型頸椎病。只要仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征，結(jié)合頸椎與腰椎的X線片，CT或MRI檢查，就不難確定。
1.腰椎X線平片腰椎正位與側(cè)位X線片不能直接顯示椎間盤的影像，但可以觀察腰椎的曲度，骨結(jié)構(gòu)發(fā)育是否異常，繼發(fā)于椎間盤退變的骨改變，如椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生等，以及骨質(zhì)是否破壞。有助于除外腫瘤、炎癥等骨破壞性疾病，提供椎間盤突出癥可能存在的間接征像。
當(dāng)疑有節(jié)段性不穩(wěn)定時，應(yīng)加拍腰椎過伸與過屈位X線片。如發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫時，應(yīng)加拍腰椎左、右斜位X線片。
2. CT檢查，軸位斷面的CT平掃片，包括骨窗與軟組織窗可以清晰地顯示骨結(jié)構(gòu)與軟組織的輪廓界限。在斷面上可以觀察椎間盤突出或膨出的節(jié)段，程度以及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的形態(tài)與位置，對診斷椎間盤突出癥有重要價值。一般要根據(jù)癥狀與體征確定CT掃描的部位。掃描的范圍應(yīng)包括全部神經(jīng)根管。觀察CT片時，應(yīng)注意掃描的層厚，層距與方向，以確定圖片反映了神經(jīng)結(jié)構(gòu)或病灶的哪一部分，掃描是否包括了它們的全部。因?yàn)槊恳粚用嬷惶峁┠骋粩鄬拥挠跋?，需要分析多個連續(xù)的層面才能得到病灶結(jié)構(gòu)的三維的概念。
3.MRI 質(zhì)量合格的MRI圖片對腰部組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的分辨率很高，不僅在椎間盤退變、突出，椎管內(nèi)病變的診斷上有很高的準(zhǔn)確性，而且在腫瘤、炎癥等疾病的鑒別上也能提供有價值的資料。然而對骨結(jié)構(gòu)的輪廓與組織的破損不如CT更為清晰、準(zhǔn)確（圖72-4）。
臨床醫(yī)生在閱片時，不應(yīng)滿足于某一斷層上發(fā)現(xiàn)的異常圖像，需要對多層面，與不同方向的斷層圖像進(jìn)行分析與綜合，同時聯(lián)系圖像的成像條件，包括脈沖序列、TR、TE等參數(shù)。這樣才能獲得正確的判斷。
4. 神經(jīng)電生理檢查肌電圖（EMG）、體感誘發(fā)電位（SEP）與運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）用來判斷有、無神經(jīng)損傷，與神經(jīng)病損的部位（外圍神經(jīng)、神經(jīng)根、馬尾與脊髓），在椎間盤突出癥的鑒別診斷中有一定價值。
（五） 診斷原則與鑒別診斷
1. 診斷依據(jù)?、傧卵床⒎派渲料轮?，尤其放射至小腿或足部；②具有腰、骶神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能異常的體征；③CT，或MRI，或脊髓造影顯示椎間盤突出或膨出，并壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。能夠合理解釋放射性下肢痛、神經(jīng)功能異常體征與受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的因果關(guān)系。
盡管椎間盤突出癥可發(fā)生在不同節(jié)段，不同部位，神經(jīng)受損程度不同，以及臨床、影像學(xué)檢查的表現(xiàn)各異，但是，必須具備上述三條才可確診。
中、老年人的腰椎X線片多數(shù)可見椎體緣骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄等退變性改變，CT或MRI也可能發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出或突出，這些發(fā)現(xiàn)并非都能引起臨床癥狀，即使神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到一定程度的壓迫，一部分慢性壓迫的病例也可以沒有癥狀與陽性體征。有時CT或MRI顯示多節(jié)段椎間盤突出，然而引發(fā)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙的常常為其中的某一或兩個節(jié)段。因此，影像檢查必須與臨床相結(jié)合。不應(yīng)單純依據(jù)X線片、CT或MRI作出診斷。
2.鑒別診斷：腰部軟組織損傷，尤其慢性勞損可以出現(xiàn)腰腿痛。此時腿痛為牽扯性痛，并非神經(jīng)根病損引發(fā)的放射痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性。下肢的肌力，腱反射與皮膚的感覺是正常的。
腰椎管內(nèi)腫瘤或椎骨腫瘤可出現(xiàn)腰腿痛，也可能出現(xiàn)與椎間盤突出癥類似的異常體征。此時，X線片，CT或MRI檢查可提供有價值的鑒別依據(jù)。
腰椎結(jié)核，強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥性疾病有時也可能與椎間盤突出癥混淆。只要臨床醫(yī)生想到這些可能性，鑒別診斷并不困難。
胸腰段椎間盤突出癥或黃韌帶骨化癥可能因?yàn)轳R尾神經(jīng)、脊髓圓錐受壓而出現(xiàn)腰腿痛與神經(jīng)受損的癥狀與體征。需要與高位腰椎間盤突出癥鑒別。此時需要胸椎MRI提供幫助。
少數(shù)脊髓型頸椎病患者可能表現(xiàn)腰腿痛，但往往Hoffmann征陽性，下肢出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元病損體征。少數(shù)老年腰椎間盤突出癥可能合并脊髓型頸椎病。只要仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征，結(jié)合頸椎與腰椎的X線片，CT或MRI檢查，就不難確定。