執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)精華外科學(xué)——腰椎間盤突出癥(1)

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椎間盤纖維環(huán)斷裂髓核與纖維環(huán)突或膨出,壓迫與刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為椎間盤突出癥。
    (一) 病因與病理
    椎間盤退變與異常承載是椎間盤突出的基本原因。退變的椎間盤其機(jī)械強(qiáng)度衰減,在外力作用下,尤其軸向旋轉(zhuǎn)力的作用,纖維環(huán)遭受異常剪力或張力發(fā)生放射狀斷裂,髓核沿裂隙突出。隨年齡的增加長(zhǎng)期反復(fù)地承載,加重椎間盤退變,纖維環(huán)內(nèi)纖維多處斷裂,在軸向壓力作用下出現(xiàn)椎間盤膨出,或在膨出的基礎(chǔ)上局部突出。40~50歲以前的青壯年多為局限的椎間盤突出,常常有急性損傷病史;而50歲以后的中老年患者多為椎間盤膨出,多伴有椎體緣骨質(zhì)增生與節(jié)段性不穩(wěn)定。椎間盤退變程度的不同,損傷病理的差異往往導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)。
    椎間盤突出可以發(fā)生在不同的部位與方向。通過(guò)軟骨終板突向椎體時(shí)稱為Schmorl結(jié)節(jié),一般沒(méi)有臨床癥狀;在椎管腹側(cè)正中部位的椎間盤突出稱為中央型突出,有可能累及馬尾神經(jīng);在后縱韌帶兩側(cè)突出的為后外側(cè)椎間盤突出,L4-5與L5-S1的后外側(cè)椎間盤突出常常分別累及L5與S1神經(jīng)根;在椎間孔內(nèi)或以外的突出稱極外側(cè)或椎間孔內(nèi)椎間盤突出,有可能累及上一節(jié)段的神經(jīng)根。
    椎間盤突出壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生臨床癥狀的機(jī)制尚未完全明確。多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察表明,局部的機(jī)械性壓迫與創(chuàng)傷性炎癥的刺激是疼痛與神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙的直接原因,慢性壓迫將導(dǎo)致神經(jīng)根局部繼發(fā)的病理?yè)p傷。有作者認(rèn)為,突出的髓核組織引發(fā)的自身免疫反應(yīng)也是原因之一。
    (二) 臨床表現(xiàn)
    下腰痛伴有放射性下肢痛為最常見的癥狀。約半數(shù)病例在腰痛發(fā)生之后出現(xiàn)腿痛。一部分同時(shí)出現(xiàn),少數(shù)只有腿痛,或腿疼之后出現(xiàn)腰痛。部分患者因腰部扭傷而急性起病。抬舉或肩扛重物,或遭受某種外力造成急性腰腿痛發(fā)作。多數(shù)患者因?yàn)檠縿趽p,引起不同程度下腰痛,此后逐漸出現(xiàn)下肢疼痛。疼痛的程度有輕,有重。嚴(yán)重者痛苦難忍,不能正常生活與睡眠,往往口服非甾體類止疼藥無(wú)效。輕者尚可堅(jiān)持工作,但多數(shù)患者因痛苦而不能正常生活與工作。
    95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于L4-5或L5-S1,因此,多數(shù)為L(zhǎng)5或S1神經(jīng)根受累。放射性疼痛沿大腿后側(cè)至小腿及足部。除疼痛之外,還可能有麻木感。背伸肌、伸趾肌,脛前肌,或小腿三頭肌與腓骨長(zhǎng)、短肌等某些肌肉萎縮或無(wú)力,甚至足下垂。中央型椎間盤突出癥可能累及馬尾神經(jīng),出現(xiàn)會(huì)陰部麻木,排便與排尿功能障礙。感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙的范圍較單一神經(jīng)根受累時(shí)更為廣泛。多數(shù)L3-4及以上的椎間盤突出癥累及馬尾神經(jīng),很少傷及神經(jīng)根。一旦神經(jīng)根受累,其感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙的癥狀位于大腿前面或前外側(cè)面。
    (三) 物理檢查與體征
    1. 姿勢(shì)異常與活動(dòng)受限腰椎間盤突出癥一般都有不同程度的腰部生理前凸消失或后凸,或側(cè)凸等姿勢(shì)異常及活動(dòng)受限。L4-5或L5-S1后外側(cè)椎間盤突出癥常常出現(xiàn)腰椎側(cè)凸。站立或行走時(shí),身體傾向一側(cè)。腰椎活動(dòng)受限往往不對(duì)稱,前屈與左或右側(cè)側(cè)屈受限而后伸與右或左側(cè)屈不受限,或者相反。這種姿勢(shì)異常與不對(duì)稱的活動(dòng)受限是突出物與受壓神經(jīng)的位置關(guān)系不同所致。姿勢(shì)異常與腰椎活動(dòng)受限是機(jī)體為減輕疼痛而發(fā)生的代償機(jī)制。因?yàn)橥怀霾课徊煌?jié)段不同,椎間關(guān)節(jié)損傷病理的差異,其姿勢(shì)與活動(dòng)范圍也不相同。
    2. 感覺、肌力與腱反射異常受累的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常、肌力減弱、腱反射減弱或消失是椎間盤突出癥必然出現(xiàn)的體征,也是定位診斷的依據(jù)。獲取這些體征需要患者配合,常常需左、右兩側(cè)對(duì)比或反復(fù)檢查才可確定。
    馬尾神經(jīng)受損的體征與椎間盤突出癥的節(jié)段、壓迫程度有關(guān)。L1-2或L2-3椎間盤水平完全受壓時(shí),可能出現(xiàn)雙側(cè)下肢及會(huì)陰部普遍的異常體征,但感覺與肌力很少完全喪失,而常常是程度不一的減弱或消失。L4-5或L5-S1中央型椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)時(shí),往往出現(xiàn)會(huì)陰部與小腿、足部感覺異常,與踝、足部肌力減弱或消失。
    L5神經(jīng)根受累時(shí),可能出現(xiàn)足背第一、二跖骨間區(qū)皮膚針刺覺遲鈍、踝關(guān)節(jié)背伸或趾背伸肌力減弱或消失,膝、跟腱反射無(wú)異常。S1神經(jīng)根受累時(shí),可能出現(xiàn)足背外側(cè)皮膚針刺覺遲鈍,跟腱反射減弱或消失,小腿三頭肌、腓骨長(zhǎng)、短肌肌力減弱。
    3. 直腿抬高試驗(yàn)與拉塞克征患者仰臥,雙下肢伸直貼附床面。抬高患肢,(保持膝伸直位),出現(xiàn)下肢痛,并沿坐骨神經(jīng)放射至小腿或足部,此為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,并記錄直腿抬高度數(shù)。它表明L5或S1神經(jīng)根受壓,同時(shí)可除外因腰部軟組織損傷而出現(xiàn)的牽扯性下肢痛,即所謂假性坐骨神經(jīng)痛。有時(shí),正常人的直腿抬高也可能引起大腿與膝部后側(cè)牽拉痛或不適,但并非放射性痛。
    患者仰臥,雙下肢伸直位,將患肢被動(dòng)屈髖屈膝約90°后再伸膝,出現(xiàn)疼痛并沿坐骨神經(jīng)放射至小腿或足,為拉塞克征陽(yáng)性。它與直腿抬高試驗(yàn)的原理相同。
    4. 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者俯臥,雙下肢伸直。檢查者一手固定骨盆,一手握小腿向后牽拉,屈膝位大腿后伸,如出現(xiàn)放射性大腿前側(cè)痛為陽(yáng)性。L2-3或L3-4椎間盤突出癥可能出現(xiàn)陽(yáng)性。