「診斷及鑒別診斷」
根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難。可借助B型超聲、探針探測(cè)宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。
1.妊娠子宮 妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等；而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。
2.卵巢腫瘤 一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認(rèn)為是帶蒂漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系。必要時(shí)行探宮腔術(shù)測(cè)宮腔長(zhǎng)度及方向。對(duì)鑒別有困難者應(yīng)用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。
3.子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重；子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別有時(shí)較困難。
4.盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。
5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。
「治療」
治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。
1.隨訪觀察 若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個(gè)月隨訪一次；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。
2.藥物治療 肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。
（1）雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤（≤2個(gè)月妊娠子宮大?。⒔?jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。LHRHα每日肌注150mg，連續(xù)使用3～6個(gè)月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。LHRHα不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。
3.手術(shù)治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：
（1）肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時(shí)后取去血管鉗，或直接切除之。
（2）子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。
「子宮肌瘤合并妊娠」
子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1％，占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。
妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)。又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解。
根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難。可借助B型超聲、探針探測(cè)宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。
1.妊娠子宮 妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等；而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。
2.卵巢腫瘤 一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認(rèn)為是帶蒂漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系。必要時(shí)行探宮腔術(shù)測(cè)宮腔長(zhǎng)度及方向。對(duì)鑒別有困難者應(yīng)用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。
3.子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重；子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別有時(shí)較困難。
4.盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。
5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。
「治療」
治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。
1.隨訪觀察 若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個(gè)月隨訪一次；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。
2.藥物治療 肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。
（1）雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤（≤2個(gè)月妊娠子宮大?。⒔?jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。LHRHα每日肌注150mg，連續(xù)使用3～6個(gè)月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。LHRHα不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。
3.手術(shù)治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：
（1）肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時(shí)后取去血管鉗，或直接切除之。
（2）子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。
「子宮肌瘤合并妊娠」
子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1％，占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。
妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)。又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解。