子宮肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器最常見的良性腫瘤,也是人體最常見的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成,其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于30~50歲婦女,以40~50歲最多見,20歲以下少見。其發(fā)病率較難統(tǒng)計,根據(jù)尸檢資料,35歲以上婦女約20%有子宮肌瘤,因很多患者無癥狀,或因肌瘤很小,因此臨床報道的發(fā)病率遠較其真實的發(fā)病率為低。
「病因」
確切病因尚不明了,根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女,絕經(jīng)后肌瘤停止生長,甚至萎縮、消失等,提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大,肌層變厚,子宮增大。女性激素通過相應(yīng)激素受體起作用。子宮肌組織內(nèi)雌激素受體含量隨月經(jīng)周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高,但17-β羥類固醇脫氫酶含量較低,故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可佟:喜⑷焉飼r胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用,故子宮肌瘤生長加快。同時卵巢功能、激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的調(diào)控,故神經(jīng)中樞活動對肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。
「分類」
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層,根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。
1.肌壁間肌瘤 肌瘤位于子宮肌壁內(nèi),周圍均被肌層包圍。占60~70%。
2.漿膜下肌瘤 肌瘤向子宮漿膜面生長,突起在子宮表面,約占20%.肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當瘤體繼續(xù)向漿膜面生長,僅有一蒂與子宮肌壁相連,成為帶蒂的漿膜下肌瘤,營養(yǎng)由蒂部血管供應(yīng)。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂,肌瘤脫落至腹腔或盆腔,形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長,突人闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。
3.粘膜下肌瘤 肌瘤向子宮粘膜方向生長,突出于宮腔,僅由粘膜層覆蓋,稱為粘膜下肌瘤。占10-15%.肌瘤多為單個,使宮腔變形增大,子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂,在宮腔內(nèi)生長猶如異物,常引起子宮收縮,肌瘤被擠經(jīng)宮頸突入陰道。
子宮肌瘤常為多個性,各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮,稱多發(fā)性子宮肌瘤。
「病理」
1.巨檢 肌瘤為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié),表面光滑,與周圍肌組織有明顯界限。雖無包膜,但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜,其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域,切開包膜后腫瘤會躍出,手術(shù)時容易剝出。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養(yǎng),肌瘤越大,血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射狀,壁缺乏外膜,受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。肌瘤呈白色,質(zhì)硬,切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化,含平滑肌多,色略紅,質(zhì)較軟,纖維組織多則色較白,質(zhì)較硬。
2.鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀,其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細胞大小均勻,呈卵圓形或桿狀,核染色較深。
「肌瘤變性」
肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱肌瘤變性,常見的變性有:
1.玻璃樣變 最多見。肌瘤部分組織水腫變軟,剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失,被均勻的透明樣物質(zhì)取代,色蒼白。鏡下見病變區(qū)域肌細胞消失,為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū),與無變性區(qū)邊界明顯。
2.囊性變 繼發(fā)于玻璃樣變,組織壞死、液化形成多個囊腔,其間有結(jié)締組織相隔,也可融合成一個大囊腔,囊內(nèi)含清澈無色液體,也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成,內(nèi)壁無上皮襯托。
3.紅色變 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期,為一種特殊類型的壞死,其發(fā)生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速改變,發(fā)生血管破裂,出血彌散于組織內(nèi)。患者主訴急性腹痛、發(fā)熱,檢查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗紅色,如半熟的烤牛肉,腥臭,質(zhì)軟,漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞,并有溶血,肌細胞減少,有較多脂肪小球沉積。
4.肉瘤變 肌瘤惡變即為肉瘤變。少見,國內(nèi)資料發(fā)病率為0.4~0.8%。多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀,易被忽視。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者,應(yīng)考慮有肉瘤變可能,若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大,更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。
5.鈣化 多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后,分解成甘油三酯再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石,形成營養(yǎng)不良性鈣化。鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積,呈圓形或不規(guī)則形,蘇木素染色有深藍色微細顆粒浸潤。
「臨床表現(xiàn)」
1.癥狀 多無明顯癥狀,僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切,與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。
(1)月經(jīng)改變:為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大,宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多,隨肌瘤漸大,經(jīng)期延長。一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時,則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。
(2)腹塊:患者常自訴腹部脹大,下腹正中捫及塊物。當清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及,質(zhì)地堅硬,形態(tài)不規(guī)則。
(3)白帶增多:肌壁間肌瘤使宮腔面積增大,內(nèi)膜腺體分泌增多,并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤,其表面易感染、壞死,產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出,伴臭味。
(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹:患者通常無腹痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時,腹痛劇烈且伴發(fā)熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見,且經(jīng)期加重。
(5)壓迫癥狀:肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。
(6)不孕:文獻報道占25%~40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲,或使宮腔變形,妨礙受精卵著床。
(7)繼發(fā)性貧血:長期月經(jīng)過多導致繼發(fā)性貧血。嚴重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。
2.體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時,肌壁間肌瘤子宮常增大,表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連,活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大,有時宮口擴張,肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi),呈紅色、實質(zhì)、表面光滑,伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成,排液有臭味。
「病因」
確切病因尚不明了,根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女,絕經(jīng)后肌瘤停止生長,甚至萎縮、消失等,提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大,肌層變厚,子宮增大。女性激素通過相應(yīng)激素受體起作用。子宮肌組織內(nèi)雌激素受體含量隨月經(jīng)周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高,但17-β羥類固醇脫氫酶含量較低,故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可佟:喜⑷焉飼r胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用,故子宮肌瘤生長加快。同時卵巢功能、激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的調(diào)控,故神經(jīng)中樞活動對肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。
「分類」
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層,根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。
1.肌壁間肌瘤 肌瘤位于子宮肌壁內(nèi),周圍均被肌層包圍。占60~70%。
2.漿膜下肌瘤 肌瘤向子宮漿膜面生長,突起在子宮表面,約占20%.肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當瘤體繼續(xù)向漿膜面生長,僅有一蒂與子宮肌壁相連,成為帶蒂的漿膜下肌瘤,營養(yǎng)由蒂部血管供應(yīng)。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂,肌瘤脫落至腹腔或盆腔,形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長,突人闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。
3.粘膜下肌瘤 肌瘤向子宮粘膜方向生長,突出于宮腔,僅由粘膜層覆蓋,稱為粘膜下肌瘤。占10-15%.肌瘤多為單個,使宮腔變形增大,子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂,在宮腔內(nèi)生長猶如異物,常引起子宮收縮,肌瘤被擠經(jīng)宮頸突入陰道。
子宮肌瘤常為多個性,各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮,稱多發(fā)性子宮肌瘤。
「病理」
1.巨檢 肌瘤為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié),表面光滑,與周圍肌組織有明顯界限。雖無包膜,但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜,其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域,切開包膜后腫瘤會躍出,手術(shù)時容易剝出。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養(yǎng),肌瘤越大,血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射狀,壁缺乏外膜,受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。肌瘤呈白色,質(zhì)硬,切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化,含平滑肌多,色略紅,質(zhì)較軟,纖維組織多則色較白,質(zhì)較硬。
2.鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀,其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細胞大小均勻,呈卵圓形或桿狀,核染色較深。
「肌瘤變性」
肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱肌瘤變性,常見的變性有:
1.玻璃樣變 最多見。肌瘤部分組織水腫變軟,剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失,被均勻的透明樣物質(zhì)取代,色蒼白。鏡下見病變區(qū)域肌細胞消失,為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū),與無變性區(qū)邊界明顯。
2.囊性變 繼發(fā)于玻璃樣變,組織壞死、液化形成多個囊腔,其間有結(jié)締組織相隔,也可融合成一個大囊腔,囊內(nèi)含清澈無色液體,也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成,內(nèi)壁無上皮襯托。
3.紅色變 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期,為一種特殊類型的壞死,其發(fā)生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速改變,發(fā)生血管破裂,出血彌散于組織內(nèi)。患者主訴急性腹痛、發(fā)熱,檢查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗紅色,如半熟的烤牛肉,腥臭,質(zhì)軟,漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞,并有溶血,肌細胞減少,有較多脂肪小球沉積。
4.肉瘤變 肌瘤惡變即為肉瘤變。少見,國內(nèi)資料發(fā)病率為0.4~0.8%。多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀,易被忽視。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者,應(yīng)考慮有肉瘤變可能,若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大,更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。
5.鈣化 多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后,分解成甘油三酯再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石,形成營養(yǎng)不良性鈣化。鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積,呈圓形或不規(guī)則形,蘇木素染色有深藍色微細顆粒浸潤。
「臨床表現(xiàn)」
1.癥狀 多無明顯癥狀,僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切,與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。
(1)月經(jīng)改變:為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大,宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多,隨肌瘤漸大,經(jīng)期延長。一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時,則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。
(2)腹塊:患者常自訴腹部脹大,下腹正中捫及塊物。當清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及,質(zhì)地堅硬,形態(tài)不規(guī)則。
(3)白帶增多:肌壁間肌瘤使宮腔面積增大,內(nèi)膜腺體分泌增多,并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤,其表面易感染、壞死,產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出,伴臭味。
(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹:患者通常無腹痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時,腹痛劇烈且伴發(fā)熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見,且經(jīng)期加重。
(5)壓迫癥狀:肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。
(6)不孕:文獻報道占25%~40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲,或使宮腔變形,妨礙受精卵著床。
(7)繼發(fā)性貧血:長期月經(jīng)過多導致繼發(fā)性貧血。嚴重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。
2.體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時,肌壁間肌瘤子宮常增大,表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連,活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大,有時宮口擴張,肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi),呈紅色、實質(zhì)、表面光滑,伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成,排液有臭味。