「治療」
1.一般治療 患者體質(zhì)往往較差，呈貧血貌，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況，可補(bǔ)充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)，貧血嚴(yán)重者尚需輸血。出血期間避免過度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充分的休息。流血時(shí)間長者給予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物以減少出血量。
2.藥物治療 內(nèi)分泌治療極有效，但對不同年齡的對象應(yīng)采取不同方法。青春期少女以止血、調(diào)整周期、促使卵巢排卵為主進(jìn)行治療；圍絕經(jīng)期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。使用性激素治療時(shí)應(yīng)周密計(jì)劃，制定合理方案，盡可能使用最低有效劑量，并作嚴(yán)密觀察，以免性激素應(yīng)用不當(dāng)而引起出血。
（1）止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)見效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。
1）孕激素：無排卵性功血由單一雄激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱 "藥物性刮宮".適用于體內(nèi)己有一定水平雌激素的患者。合成孕激素分為兩類，常用的為17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮，甲地孕酮）和19-去甲基睪酮衍生物（炔諾酮，雙醋炔諾酮等）?？蛇x用對內(nèi)膜作用效價(jià)高的炔諾酮（婦康片）5～7.5mg口服，每6小時(shí)一次，一般用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續(xù)用到血止后20日左右停藥，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。
2）雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于內(nèi)源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。目前多選用妊馬雌酮l.25～2.5mg，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg.口服己烯雌酚的缺點(diǎn)是胃腸道反應(yīng)重，藥物吸收慢，不易迅速奏效，必要時(shí)可口服微粒化17β－雌二醇、妊馬雌酮，或苯甲酸雌二醇肌注，以達(dá)到快速止血。不論應(yīng)用何種雌激素，血止后2周開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。
3）雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但大出血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其迅速修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。
4）聯(lián)合用藥：由于性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物，因此①青春期功血在孕激素止血時(shí)，同時(shí)配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血。具體采用孕激素占優(yōu)勢的口服避孕藥l片，每6小時(shí)一次，血止后按上法遞減至維持量，每日一片，共20日停藥。②圍絕經(jīng)期功血?jiǎng)t在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素，具體用三合激素（黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg）2ml肌注，每12小時(shí)一次，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。
5）抗前列腺素藥物：出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸2OOmg，每日3次，可使子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)出血減少。主要通過改變血栓素A2和前列環(huán)素之間的平衡而起作用。血栓素A2為血小板凝聚前體和合成平滑肌收縮物質(zhì)，而前列環(huán)素是一種有力的平滑肌松弛劑和抗血小板凝聚物。
6）其他止血藥：安絡(luò)血和止血敏可減少微血管通透性，氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等可抑制纖維蛋白溶酶，有減少出血量的輔助作用，但不能賴以止血。
（2）調(diào)整月經(jīng)周期：上述用性激素止血效果一般良好，若驟然停藥所造成的撤藥性出血，必將使流血已久的患者增添困擾，故在止血后應(yīng)繼續(xù)用藥以控制周期，使無流血期延長至20日左右。為此，宜將止血時(shí)所用較高劑量的激素，于血止后逐漸減量，減量不能過速，否則子宮內(nèi)膜可再次發(fā)生局部性脫落出血，此時(shí)再欲止血，則所需藥量較出血前更大，且效果也差。使用性激素人為地控制流血量并形成周期是治療中的一項(xiàng)過渡措施，其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)，另一方面直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，并按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血量不致太多。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。在此過程中務(wù)必積極糾正貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)，以改善體質(zhì)。常用的調(diào)整月經(jīng)周期方法有：
1）雌、孕激素序貫療法：即人工周期，為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。己烯雌酚1mg或妊馬雌酮0.625mg），于出血第5日起，每晚1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg肌注（或甲羥孕酮8-10mg口服），兩藥同時(shí)用完，停藥后3-7日出血。于出血第5日重復(fù)用藥，一般連續(xù)使用3個(gè)周期。用藥2-3個(gè)周期后，患者常能自發(fā)排卵。
2）雌、孕激素合并應(yīng)用：雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素用以限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。適用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者。可用復(fù)方炔諾酮片（口服避孕藥1號）全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少。連用3個(gè)周期。
3）后半周期療法：適用于更年期功血。于月經(jīng)周期后半期服用甲羥孕酮8-lOm g/d，連服10日以調(diào)節(jié)周期，共3個(gè)周期為一療程。若療效不滿意，可配伍雌激素（諾坤復(fù)1mg或妊馬雌酮0.625mgd）和/或雄激素（甲睪酮5mg/d）。
（3）促進(jìn)排卵：適用于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。
1）氯米芬：為非甾體化合物，有微弱雌激素作用。它在下丘腦競爭性結(jié)合雌激素受體產(chǎn)生抗雌激素作用。通過抑制內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負(fù)反饋，誘導(dǎo)促性腺激素釋放激素的釋放而誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增至100～200mg/d.若內(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般連用3個(gè)月，不宜長期應(yīng)用，以免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠。排卵率為80％，妊娠率僅其半數(shù)。
2）絨促性素：具有類似LH作用而誘發(fā)排卵，適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵藥聯(lián)用。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟時(shí)，可大劑量肌內(nèi)注射絨促性素5000-10000U以誘發(fā)排卵。
3）尿促性素：每安瓿含F(xiàn)SH及LH各75U.FSH刺激卵泡發(fā)育成熟，所產(chǎn)生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。出血干凈后每日肌注尿促性素1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟，停用尿促性素，加用HCG5O00-l0000U，肌內(nèi)注射，以提高排卵率。應(yīng)注意應(yīng)用尿促性素時(shí)易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征，故僅用于對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。
4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）：過去應(yīng)用GnRHa 小劑量脈沖式給藥起增量調(diào)節(jié)作用，促使卵泡發(fā)育誘發(fā)排卵，現(xiàn)多主張先用GnRHa作預(yù)治療，約需8周時(shí)間達(dá)到垂體去敏感狀態(tài)，導(dǎo)致促性腺激素呈低水平，繼之性腺功能低下，此時(shí)再給予GnRHa血脈沖治療或應(yīng)用HMG及HCG，可達(dá)到90％的排卵率。僅適用于對氯米芬療效不佳、要求生育者。
3.手術(shù)治療以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮，在子宮鏡下行分段診斷性刮宮，以排除子宮內(nèi)細(xì)微器質(zhì)性病變。對青春期功血刮宮應(yīng)持慎重態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長，甚至己發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。
二、排卵性月經(jīng)失調(diào)
排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型。
（一）黃體功能不足
月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。
「發(fā)病機(jī)制」黃體的發(fā)育健全有賴于足夠水平的FSH和LH，卵巢對LH也必須具有良好的反應(yīng)并分泌足量甾體激素。目前認(rèn)為黃體功能不足因多種因素所致：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少；LH脈沖頻率雖增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少；FSH/LH比率異常也可造成性腺軸功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。部分患者在黃體功能不足的同時(shí)，表現(xiàn)為血催乳激素水平增高。
此外，生理性因素如初潮、分娩后及絕經(jīng)前，也可能出現(xiàn)下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，導(dǎo)致黃體功能不足的發(fā)生。
「病理」子宮內(nèi)膜的形態(tài)往往表現(xiàn)為腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質(zhì)發(fā)育的不同步現(xiàn)象，或在內(nèi)膜各個(gè)部位顯示分泌反應(yīng)不均。
「臨床表現(xiàn)」一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長，黃體期縮短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流產(chǎn)。
「診斷」病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。婦科檢查生殖器官在正常范圍內(nèi)?；A(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9-10日即下降（圖37-3）。子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。
「治療」
1.促進(jìn)卵泡發(fā)育 黃體功能不足的治療方法較多，首先應(yīng)針對其發(fā)生原因，調(diào)整性腺軸功能，促使卵泡發(fā)育和排卵，以利于正常黃體的形成。首選藥物是CC，適用于黃體功能不足卵泡期過長者。CC療效不佳尤其不孕者考慮用HMG－HCG療法，以加強(qiáng)卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵，促使正常黃體形成。黃體功能不足催乳激素水平升高者，宜用溴隱亭治療。隨著催乳激素水平下降，可調(diào)節(jié)垂體分泌促性腺激素及卵巢分泌雌、孕激素增加，從而改善黃體功能。
2.黃體功能刺激療法 通常應(yīng)用HCG以促進(jìn)及支持黃體功能。于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血漿孕酮明顯上升，隨之正常月經(jīng)周期恢復(fù)。
3.黃體功能替代療法 一般選用天然黃體酮制劑，因合成孕激素多數(shù)具有溶黃體作用，孕期服用還可能使女胎男性化。自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg ，共10-14日，用以補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足。用藥后可使月經(jīng)周期正常，出血量減少。
（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落
這類黃體功能異常與前述不同。在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
「發(fā)病機(jī)制」黃體一般生存14日后萎縮，內(nèi)膜因缺乏雌、孕激素的支持而脫落行經(jīng)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。
「病理」正常月經(jīng)期第3-4日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已全部脫落，代之以再生的增生期內(nèi)膜。但在子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)期第5-6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。由于患者經(jīng)期較長，使內(nèi)膜失水，間質(zhì)變致密，腺體皺縮，腺腔呈梅花狀或星狀。子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為混合型，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混雜共存。
「臨床表現(xiàn)」表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日，且出血量多。
「治療」
1.孕激素 自下次月經(jīng)前10-14日開始，每日口服甲羥孕酮10mg，有生育要求者肌注黃體酮或口服天然微?；型?。其作用是調(diào)節(jié)下丘腦－垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜及時(shí)完整脫落。
2.絨促性素 用法同黃體功能不足，HCG有促進(jìn)黃體功能的作用。