心肌梗死的分類和鑒別診斷
1.非Q波型心肌梗死（non-Q wave myocardial infarction）
過去稱為"非透壁性心肌梗死"或"心內(nèi)膜下心肌梗死".部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。與典型的Q波型心肌梗死比較，此種不典型心肌梗死較多見于多支冠狀動(dòng)脈病變。此外，發(fā)生多部位梗死（不同部位的電位變化相互作用發(fā)生抵消）或梗死范圍局限或梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。
2.sT段抬高和非sT段抬高心肌梗死
臨床研究發(fā)現(xiàn)：sT段抬高心肌梗死可以不出現(xiàn)Q波，而非sT段抬高梗死有的可出現(xiàn)Q波，心電圖是否出現(xiàn)Q波通常是回顧性診斷。為了程度地改善心肌梗死患者的預(yù)后，近年提出把心肌梗死分類為ST段抬高和非ST段抬高梗死，并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了早期干預(yù)的重要性。在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積。另外，ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干預(yù)對(duì)策是不同的，可以根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇正確和合理的治療方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死診斷時(shí)，應(yīng)該結(jié)合臨床病史并注意排除其他原因引起的ST段改。
3.心肌梗死合并其他病變
心肌梗死合并室壁瘤時(shí)，可見升高的ST段持續(xù)存在達(dá)半年以上。心肌梗死合并右束支阻滯時(shí)，心室除極初始向量表現(xiàn)出心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點(diǎn)，一般不影響二者的診斷。心肌梗死合并左束支阻滯，梗死圖形常被掩蓋，按原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷比較困難。
4.心肌梗死的鑒別診斷
單純的ST段抬高還可見于急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等，可根據(jù)病史、是否伴有異常Q波及典型ST-T演變過程予以鑒別。異常Q波不一定都提示為心肌梗死，例如感染或腦血管意外時(shí)，可出現(xiàn)短暫QS或Q波，但缺乏典型演變過程，很快可以恢復(fù)正常；心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及左束支阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波，但并非前間壁心肌梗死。預(yù)激綜合征心電圖在某些導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)“Q”或“QS”波。此外，右室肥大、心肌病、心肌炎等也可出現(xiàn)異常Q波，結(jié)合患者的病史和臨床資料一般不難鑒別。僅當(dāng)異常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性改變。
1.非Q波型心肌梗死（non-Q wave myocardial infarction）
過去稱為"非透壁性心肌梗死"或"心內(nèi)膜下心肌梗死".部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。與典型的Q波型心肌梗死比較，此種不典型心肌梗死較多見于多支冠狀動(dòng)脈病變。此外，發(fā)生多部位梗死（不同部位的電位變化相互作用發(fā)生抵消）或梗死范圍局限或梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。
2.sT段抬高和非sT段抬高心肌梗死
臨床研究發(fā)現(xiàn)：sT段抬高心肌梗死可以不出現(xiàn)Q波，而非sT段抬高梗死有的可出現(xiàn)Q波，心電圖是否出現(xiàn)Q波通常是回顧性診斷。為了程度地改善心肌梗死患者的預(yù)后，近年提出把心肌梗死分類為ST段抬高和非ST段抬高梗死，并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了早期干預(yù)的重要性。在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積。另外，ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干預(yù)對(duì)策是不同的，可以根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇正確和合理的治療方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死診斷時(shí)，應(yīng)該結(jié)合臨床病史并注意排除其他原因引起的ST段改。
3.心肌梗死合并其他病變
心肌梗死合并室壁瘤時(shí)，可見升高的ST段持續(xù)存在達(dá)半年以上。心肌梗死合并右束支阻滯時(shí)，心室除極初始向量表現(xiàn)出心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點(diǎn)，一般不影響二者的診斷。心肌梗死合并左束支阻滯，梗死圖形常被掩蓋，按原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷比較困難。
4.心肌梗死的鑒別診斷
單純的ST段抬高還可見于急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等，可根據(jù)病史、是否伴有異常Q波及典型ST-T演變過程予以鑒別。異常Q波不一定都提示為心肌梗死，例如感染或腦血管意外時(shí)，可出現(xiàn)短暫QS或Q波，但缺乏典型演變過程，很快可以恢復(fù)正常；心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及左束支阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波，但并非前間壁心肌梗死。預(yù)激綜合征心電圖在某些導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)“Q”或“QS”波。此外，右室肥大、心肌病、心肌炎等也可出現(xiàn)異常Q波，結(jié)合患者的病史和臨床資料一般不難鑒別。僅當(dāng)異常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性改變。