禍因牙齒而起
原告藍(lán)余明在2006年上半年和2006年下半年的開學(xué)期間分別作為于都二中和于都四中的學(xué)生向被告保險(xiǎn)公司投保了兩份學(xué)生平安保險(xiǎn)及兩種附加險(xiǎn)。兩份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間在保險(xiǎn)單正面均約定為半年，在保單背面的保險(xiǎn)條款中卻為一年。2006年11月4日，藍(lán)余明在上學(xué)的路上發(fā)生交通事故并致牙齒受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)148.3元，后續(xù)義齒修復(fù)費(fèi)用經(jīng)鑒定為9160元。原告在獲得第三人侵權(quán)賠償之后，向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定雙倍賠付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1.8萬元。
庭審中，雙方對以下問題進(jìn)行了激烈的辯論。
理賠程序是否訴訟的前置程序
原告方認(rèn)為，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，當(dāng)事人有權(quán)按合同約定進(jìn)行索賠或通過訴訟主張權(quán)利。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案至今尚未進(jìn)入理賠程序，不存在被告拒賠的問題。原告參加的是《學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)的主險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人死亡或殘疾給付，附加險(xiǎn)為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。本案中的原告沒有發(fā)生主險(xiǎn)約定的事故，故本案只發(fā)生附加險(xiǎn)的理賠。原告及其法定代理人在事故后到被告處進(jìn)行了咨詢，并未按保險(xiǎn)條款的約定填寫申請書和提供相關(guān)證明資料，因此，本案尚未進(jìn)入理賠程序，也就不存在保險(xiǎn)理賠糾紛。
后續(xù)治療費(fèi)用是否可以獲賠
原告方認(rèn)為，后續(xù)治療費(fèi)雖然尚未發(fā)生，但已經(jīng)司法鑒定確認(rèn)。該損失與保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，理應(yīng)獲賠。保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中將保險(xiǎn)責(zé)任限制在已支出的醫(yī)療費(fèi)用，并將被保險(xiǎn)人洗牙、潔齒、裝配假牙作為免責(zé)條款，但在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并未進(jìn)行說明，不發(fā)生效力。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告的義齒修復(fù)治療費(fèi)用9160元為后續(xù)治療費(fèi)用，并非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。依據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，保險(xiǎn)公司只對已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用在符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的范圍內(nèi)進(jìn)行理賠，尚未發(fā)生的費(fèi)用不在理賠范圍內(nèi)。此外，免責(zé)條款已向代辦的老師作出說明，學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)不可能向每個(gè)學(xué)生及其家長說明保險(xiǎn)免責(zé)條款的含義。
保險(xiǎn)期間應(yīng)如何確定
原告方認(rèn)為，兩份保單的正面雖然約定保險(xiǎn)期間為半年，但是保單背面的保險(xiǎn)條款約定保險(xiǎn)期間為一年，在兩者沖突的情況下，應(yīng)按有利于投保人的解釋處理。投保人在一年內(nèi)購買了兩份保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)獲得雙份賠償。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，兩份保單的正面明確約定保險(xiǎn)期間為半年，而事故發(fā)生在下半年，不存在雙份賠償?shù)膯栴}。
[法官說法]
該案主審法官湯學(xué)明介紹道，這起學(xué)生平安保險(xiǎn)合同糾紛案特殊表現(xiàn)在“兩個(gè)一、”兩個(gè)二“，就是指一個(gè)學(xué)生在一年中向同一個(gè)保險(xiǎn)公司購買了兩份保險(xiǎn)，并且最終獲得了兩份賠償。這個(gè)學(xué)生因?yàn)樯习肽昃妥x于一個(gè)中學(xué)，并在入學(xué)時(shí)購買了學(xué)生平安保險(xiǎn)，而下半年又轉(zhuǎn)到另外一所中學(xué)，同樣購買了學(xué)生平安保險(xiǎn)。
合議庭認(rèn)為，原告作為學(xué)生向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)并出具保單，保險(xiǎn)合同成立。其后，原告法定代理人對此進(jìn)行了追認(rèn)，該合同生效，具有法律效力。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，當(dāng)事人有權(quán)按合同約定進(jìn)行索賠或通過訴訟主張權(quán)利，理賠并非訴訟的前置程序。所以對被告提出的“本案至今尚未進(jìn)入理賠程序，不存在被告拒賠的問題”辯論意見不予采納。
對于牙齒所引發(fā)的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)這一爭議焦點(diǎn)，合議庭一致認(rèn)為，后續(xù)治療費(fèi)雖然尚未發(fā)生，但已經(jīng)司法鑒定確認(rèn)。該損失與保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，理應(yīng)獲賠。因?qū)W生平安保險(xiǎn)雖針對特殊的群體，其實(shí)質(zhì)仍然是保險(xiǎn)合同，依據(jù)合同相對性原理，保險(xiǎn)公司在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告明確說明合同中的限制性和免責(zé)性條款，這些條款對原告不發(fā)生效力。而保險(xiǎn)公司主張以免責(zé)條款已向代辦的老師作出說明，學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)不可能向每個(gè)學(xué)生及其家長說明保險(xiǎn)免責(zé)條款的含義的免責(zé)事由不成立。
綜上所述，在本案中，原告作為學(xué)生向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)并出具保單，保險(xiǎn)合同成立。其后，原告法定代理人對此進(jìn)行了追認(rèn)，該合同生效，具有法律效力。保險(xiǎn)公司在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告明確說明合同中的限制性和免責(zé)性條款，這些條款對原告不發(fā)生效力。保單正面和背面的保險(xiǎn)期間有沖突，應(yīng)當(dāng)按有利于投保方理解，以一年期間為準(zhǔn)。因附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)合同，應(yīng)按兩份保險(xiǎn)累加限額即6000元計(jì)算。（蘭業(yè)福 曾照旭）
原告藍(lán)余明在2006年上半年和2006年下半年的開學(xué)期間分別作為于都二中和于都四中的學(xué)生向被告保險(xiǎn)公司投保了兩份學(xué)生平安保險(xiǎn)及兩種附加險(xiǎn)。兩份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間在保險(xiǎn)單正面均約定為半年，在保單背面的保險(xiǎn)條款中卻為一年。2006年11月4日，藍(lán)余明在上學(xué)的路上發(fā)生交通事故并致牙齒受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)148.3元，后續(xù)義齒修復(fù)費(fèi)用經(jīng)鑒定為9160元。原告在獲得第三人侵權(quán)賠償之后，向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定雙倍賠付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1.8萬元。
庭審中，雙方對以下問題進(jìn)行了激烈的辯論。
理賠程序是否訴訟的前置程序
原告方認(rèn)為，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，當(dāng)事人有權(quán)按合同約定進(jìn)行索賠或通過訴訟主張權(quán)利。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案至今尚未進(jìn)入理賠程序，不存在被告拒賠的問題。原告參加的是《學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)的主險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人死亡或殘疾給付，附加險(xiǎn)為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。本案中的原告沒有發(fā)生主險(xiǎn)約定的事故，故本案只發(fā)生附加險(xiǎn)的理賠。原告及其法定代理人在事故后到被告處進(jìn)行了咨詢，并未按保險(xiǎn)條款的約定填寫申請書和提供相關(guān)證明資料，因此，本案尚未進(jìn)入理賠程序，也就不存在保險(xiǎn)理賠糾紛。
后續(xù)治療費(fèi)用是否可以獲賠
原告方認(rèn)為，后續(xù)治療費(fèi)雖然尚未發(fā)生，但已經(jīng)司法鑒定確認(rèn)。該損失與保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，理應(yīng)獲賠。保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中將保險(xiǎn)責(zé)任限制在已支出的醫(yī)療費(fèi)用，并將被保險(xiǎn)人洗牙、潔齒、裝配假牙作為免責(zé)條款，但在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并未進(jìn)行說明，不發(fā)生效力。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告的義齒修復(fù)治療費(fèi)用9160元為后續(xù)治療費(fèi)用，并非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。依據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，保險(xiǎn)公司只對已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用在符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的范圍內(nèi)進(jìn)行理賠，尚未發(fā)生的費(fèi)用不在理賠范圍內(nèi)。此外，免責(zé)條款已向代辦的老師作出說明，學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)不可能向每個(gè)學(xué)生及其家長說明保險(xiǎn)免責(zé)條款的含義。
保險(xiǎn)期間應(yīng)如何確定
原告方認(rèn)為，兩份保單的正面雖然約定保險(xiǎn)期間為半年，但是保單背面的保險(xiǎn)條款約定保險(xiǎn)期間為一年，在兩者沖突的情況下，應(yīng)按有利于投保人的解釋處理。投保人在一年內(nèi)購買了兩份保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)獲得雙份賠償。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，兩份保單的正面明確約定保險(xiǎn)期間為半年，而事故發(fā)生在下半年，不存在雙份賠償?shù)膯栴}。
[法官說法]
該案主審法官湯學(xué)明介紹道，這起學(xué)生平安保險(xiǎn)合同糾紛案特殊表現(xiàn)在“兩個(gè)一、”兩個(gè)二“，就是指一個(gè)學(xué)生在一年中向同一個(gè)保險(xiǎn)公司購買了兩份保險(xiǎn)，并且最終獲得了兩份賠償。這個(gè)學(xué)生因?yàn)樯习肽昃妥x于一個(gè)中學(xué)，并在入學(xué)時(shí)購買了學(xué)生平安保險(xiǎn)，而下半年又轉(zhuǎn)到另外一所中學(xué)，同樣購買了學(xué)生平安保險(xiǎn)。
合議庭認(rèn)為，原告作為學(xué)生向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)并出具保單，保險(xiǎn)合同成立。其后，原告法定代理人對此進(jìn)行了追認(rèn)，該合同生效，具有法律效力。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，當(dāng)事人有權(quán)按合同約定進(jìn)行索賠或通過訴訟主張權(quán)利，理賠并非訴訟的前置程序。所以對被告提出的“本案至今尚未進(jìn)入理賠程序，不存在被告拒賠的問題”辯論意見不予采納。
對于牙齒所引發(fā)的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)這一爭議焦點(diǎn)，合議庭一致認(rèn)為，后續(xù)治療費(fèi)雖然尚未發(fā)生，但已經(jīng)司法鑒定確認(rèn)。該損失與保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，理應(yīng)獲賠。因?qū)W生平安保險(xiǎn)雖針對特殊的群體，其實(shí)質(zhì)仍然是保險(xiǎn)合同，依據(jù)合同相對性原理，保險(xiǎn)公司在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告明確說明合同中的限制性和免責(zé)性條款，這些條款對原告不發(fā)生效力。而保險(xiǎn)公司主張以免責(zé)條款已向代辦的老師作出說明，學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)不可能向每個(gè)學(xué)生及其家長說明保險(xiǎn)免責(zé)條款的含義的免責(zé)事由不成立。
綜上所述，在本案中，原告作為學(xué)生向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司收取了保費(fèi)并出具保單，保險(xiǎn)合同成立。其后，原告法定代理人對此進(jìn)行了追認(rèn)，該合同生效，具有法律效力。保險(xiǎn)公司在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告明確說明合同中的限制性和免責(zé)性條款，這些條款對原告不發(fā)生效力。保單正面和背面的保險(xiǎn)期間有沖突，應(yīng)當(dāng)按有利于投保方理解，以一年期間為準(zhǔn)。因附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)合同，應(yīng)按兩份保險(xiǎn)累加限額即6000元計(jì)算。（蘭業(yè)福 曾照旭）