[案情]
死者陶××，女，48歲，南京人，干部。自訴近一年半來反復中上腹痛，伴黑便。經(jīng)胃腸鋇透檢查，診斷為胃炎，先后四次信南京市××區(qū)醫(yī)院治療。1985年4月9日因大便隱血強陽性一天又住院治療。
入院檢查：T36.7℃，R20次/分，P84次/分，BP120/90mmHg.神志清楚，發(fā)育正常，面色較蒼白。心肺無異常。腹軟，中上腹部壓痛，肝脾未及。入院后給予補液、止血等治療。胃鏡檢查診斷為十二指腸球潰湯出血，故于4月15日轉入外科治療，在外科先行支持治療和手術前的準備。
1995年5月10日由馬醫(yī)師主刀，對陶施行胃大部切除術。手術記錄載明：手術時發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁有一潰瘍疤痕。切除十二指腸潰瘍病灶，將十二指腸殘端縫合。在距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，切除70%胃，作空腸近端對大彎的胃空腸吻合術，即畢氏Ⅱ式術。
術后第10天（5月20日）始，每進食后病者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)臨床病情分析，認為此系近端空腸綜合癥，于6月14日出院。患者出院后，每日進食后不久即欲大便，大便每日4～5次，含未消化食物。腹部雖有不適，但無劇痛。體質日益消瘦。1986年3月19日（即手術后十個月），住南京軍區(qū)總醫(yī)院。經(jīng)上消化道X線鋇餐復查，診斷為胃回腸錯位吻合，短腸綜合癥。病者因重度營養(yǎng)不良，于1986年4月25日死亡。
1986年5月6日由南京醫(yī)學院病理解剖教研室作尸體解剖。病理診斷為：L殘胃與回腸（距回盲部40cm處）吻合，十二指腸殘端至吻合口小腸長5.3m（成人小腸6～7M）呈現(xiàn)廢用性萎縮；肝細胞萎縮，脂肪變性；子宮多發(fā)作性平滑肌瘤；多臟器廣泛性死后自溶；腹壁手術疤痕。
一、短腸綜合癥是由不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，其主要表現(xiàn)為腹瀉和嚴重的營養(yǎng)障礙。病因：多見于病理性小腸（如急性腸系膜血管閉塞），小腸扭轉，Crohn氏病行多次性手術切除病變小腸等）的廣泛切除；治療性小腸短路手術（用于治療肥胖或高膽醇血癥）；或在胃切除術時誤回腸末端當作空腸而與胃行吻合術后。本案的短腸綜合癥原因，經(jīng)尸體病理剖驗證實，屬后一種情況。
二、在慢性潰瘍病治療中，作畢氏Ⅱ式胃空腸吻合術臨床應用廣泛。為了避免吻合口張力過大，手術中需曠置一段空腸。曠置空腸的長度的確定系以屈氏韌帶為標準，故手術醫(yī)生必須熟悉該韌帶在解剖學上的部位、標記、特征及其毗鄰關系。造成錯吻合術的原因大致有兩方面：
（一）工作疏忽大意，誤將回腸末端當作空腸。
（二）手術醫(yī)師業(yè)務水平與經(jīng)驗不夠，沒有真正掌握屈氏韌帶在解剖學上的特征與標記。本案中手術醫(yī)師雖在手術記錄中寫明“距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，將其近端對著彎行胃空腸吻合術”。但從尸體解剖檢驗結果看，實際上并未按上述手術要求操作，而是在盲目估計空腸近端段長度時錯提了回腸末段，以致造成錯吻合術。
這種手術事故的性質是屬于技術事故還是屬于責任事故，即使是法醫(yī)學鑒定，其結論也頗易分歧。對于事故性質的鑒定，具體案例應作具體分析。在鑒定時除遵照有關的規(guī)定標準外，尚須結合術者業(yè)務能力、工作表現(xiàn)及學歷等綜合分析。關于本案的事故性質，有其責任因素亦有技術上的原因，兩者并存。病者術后出現(xiàn)短腸癥，若有醫(yī)生因怕暴露自己在手術中的過失而不作病因追究，一錯再錯，喪失補救機會，以致病人死亡的，應作為醫(yī)療責任事故處理。
三、短腸綜合癥一旦發(fā)生，嚴重者可危及生命。作者在檢案工作中曾是見二起，病人都在術后10～12個月內死亡。
死亡原因：胃和回腸末段相吻合，使大部分小腸曠置，喪失了消化呼吸食物的機能，導致低旦白血癥、水電解質紊亂、維生素缺乏。文獻記載，如切除小腸占75%以上，將導致嚴重后果；如不予特殊處理，一般很難維持生存。由于機體長期缺乏營養(yǎng)，熱量不足，全身各臟器組織可變性萎縮、消耗衰竭，最后因饑餓而死亡。此外，在此種情況下，因機體的代償、抵抗能力極度降低，容易發(fā)生感染（如支氣管肺炎等），即使是輕微的感染，亦可進或和造成死亡。
[評析]
為了避免這種事故發(fā)生，作者建議，不僅應該強調手術中防范，還應加強術后的隨訪。當施行胃空腸吻合術（Bill-rothⅡ式）的病人術后出現(xiàn)腹瀉和消化不良的癥狀，且經(jīng)一般治療無效時應在拆線后第1～2周作胃腸X線鋇餐檢查（拍片），觀察吻合口的情況，注意輸出袢，以便及時發(fā)現(xiàn)手術后的失誤，“亡羊補牢”，及時作矯正手術，中止病情發(fā)展，以避免嚴重后果發(fā)生。
死者陶××，女，48歲，南京人，干部。自訴近一年半來反復中上腹痛，伴黑便。經(jīng)胃腸鋇透檢查，診斷為胃炎，先后四次信南京市××區(qū)醫(yī)院治療。1985年4月9日因大便隱血強陽性一天又住院治療。
入院檢查：T36.7℃，R20次/分，P84次/分，BP120/90mmHg.神志清楚，發(fā)育正常，面色較蒼白。心肺無異常。腹軟，中上腹部壓痛，肝脾未及。入院后給予補液、止血等治療。胃鏡檢查診斷為十二指腸球潰湯出血，故于4月15日轉入外科治療，在外科先行支持治療和手術前的準備。
1995年5月10日由馬醫(yī)師主刀，對陶施行胃大部切除術。手術記錄載明：手術時發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁有一潰瘍疤痕。切除十二指腸潰瘍病灶，將十二指腸殘端縫合。在距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，切除70%胃，作空腸近端對大彎的胃空腸吻合術，即畢氏Ⅱ式術。
術后第10天（5月20日）始，每進食后病者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)臨床病情分析，認為此系近端空腸綜合癥，于6月14日出院。患者出院后，每日進食后不久即欲大便，大便每日4～5次，含未消化食物。腹部雖有不適，但無劇痛。體質日益消瘦。1986年3月19日（即手術后十個月），住南京軍區(qū)總醫(yī)院。經(jīng)上消化道X線鋇餐復查，診斷為胃回腸錯位吻合，短腸綜合癥。病者因重度營養(yǎng)不良，于1986年4月25日死亡。
1986年5月6日由南京醫(yī)學院病理解剖教研室作尸體解剖。病理診斷為：L殘胃與回腸（距回盲部40cm處）吻合，十二指腸殘端至吻合口小腸長5.3m（成人小腸6～7M）呈現(xiàn)廢用性萎縮；肝細胞萎縮，脂肪變性；子宮多發(fā)作性平滑肌瘤；多臟器廣泛性死后自溶；腹壁手術疤痕。
一、短腸綜合癥是由不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，其主要表現(xiàn)為腹瀉和嚴重的營養(yǎng)障礙。病因：多見于病理性小腸（如急性腸系膜血管閉塞），小腸扭轉，Crohn氏病行多次性手術切除病變小腸等）的廣泛切除；治療性小腸短路手術（用于治療肥胖或高膽醇血癥）；或在胃切除術時誤回腸末端當作空腸而與胃行吻合術后。本案的短腸綜合癥原因，經(jīng)尸體病理剖驗證實，屬后一種情況。
二、在慢性潰瘍病治療中，作畢氏Ⅱ式胃空腸吻合術臨床應用廣泛。為了避免吻合口張力過大，手術中需曠置一段空腸。曠置空腸的長度的確定系以屈氏韌帶為標準，故手術醫(yī)生必須熟悉該韌帶在解剖學上的部位、標記、特征及其毗鄰關系。造成錯吻合術的原因大致有兩方面：
（一）工作疏忽大意，誤將回腸末端當作空腸。
（二）手術醫(yī)師業(yè)務水平與經(jīng)驗不夠，沒有真正掌握屈氏韌帶在解剖學上的特征與標記。本案中手術醫(yī)師雖在手術記錄中寫明“距屈氏韌帶16公分處將空腸提出，將其近端對著彎行胃空腸吻合術”。但從尸體解剖檢驗結果看，實際上并未按上述手術要求操作，而是在盲目估計空腸近端段長度時錯提了回腸末段，以致造成錯吻合術。
這種手術事故的性質是屬于技術事故還是屬于責任事故，即使是法醫(yī)學鑒定，其結論也頗易分歧。對于事故性質的鑒定，具體案例應作具體分析。在鑒定時除遵照有關的規(guī)定標準外，尚須結合術者業(yè)務能力、工作表現(xiàn)及學歷等綜合分析。關于本案的事故性質，有其責任因素亦有技術上的原因，兩者并存。病者術后出現(xiàn)短腸癥，若有醫(yī)生因怕暴露自己在手術中的過失而不作病因追究，一錯再錯，喪失補救機會，以致病人死亡的，應作為醫(yī)療責任事故處理。
三、短腸綜合癥一旦發(fā)生，嚴重者可危及生命。作者在檢案工作中曾是見二起，病人都在術后10～12個月內死亡。
死亡原因：胃和回腸末段相吻合，使大部分小腸曠置，喪失了消化呼吸食物的機能，導致低旦白血癥、水電解質紊亂、維生素缺乏。文獻記載，如切除小腸占75%以上，將導致嚴重后果；如不予特殊處理，一般很難維持生存。由于機體長期缺乏營養(yǎng)，熱量不足，全身各臟器組織可變性萎縮、消耗衰竭，最后因饑餓而死亡。此外，在此種情況下，因機體的代償、抵抗能力極度降低，容易發(fā)生感染（如支氣管肺炎等），即使是輕微的感染，亦可進或和造成死亡。
[評析]
為了避免這種事故發(fā)生，作者建議，不僅應該強調手術中防范，還應加強術后的隨訪。當施行胃空腸吻合術（Bill-rothⅡ式）的病人術后出現(xiàn)腹瀉和消化不良的癥狀，且經(jīng)一般治療無效時應在拆線后第1～2周作胃腸X線鋇餐檢查（拍片），觀察吻合口的情況，注意輸出袢，以便及時發(fā)現(xiàn)手術后的失誤，“亡羊補牢”，及時作矯正手術，中止病情發(fā)展，以避免嚴重后果發(fā)生。