[案情]
病員男，36歲，農(nóng)民。某日下午與鄰居發(fā)生口角，繼而毆斗。被他人用木棒擊倒，急送至某中心衛(wèi)生院救治。
經(jīng)B超檢查，初步診斷為右腎破裂、左腎輕度挫作。由于病人在左上腹上部疼痛劇烈，傷后2小時均為肉眼血尿，且予以輸液及止血治療不見好轉，當晚18時20分轉至縣醫(yī)院救治?？h醫(yī)院的初步診斷與衛(wèi)生院一致，并定于當晚23時行急癥剖腹探查術，包括可能切除左腎的手術協(xié)議書由病人胞弟簽字同意。晚19時40分，外科副主任會診時，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、面色蒼白、脈搏細弱、傷區(qū)飽滿、壓痛劇烈，叩痛明顯，右腎區(qū)遠大于原B超的描記，加之其入院后又排出1000余毫升高濃度血尿，說明患者有持續(xù)性出血或者說尿外滲。為爭取搶救時間，副主任當即決定將手術提前到20時30分進行。考慮到患者系右腎損傷。左腎又不完全正常，可能導致腎衰而危及生命，所以在手術協(xié)議書上又填加了第五條棗腎功能衰竭，由病人之妻簽字同意。
術中發(fā)現(xiàn)右腎極度腫大，為正常腎的3～4倍，張力很高。加之導致管已排出1000毫升濃稠血尿，因而考慮為嚴重外傷內出血。由于外部無法止血，為搶救生命決定行右腎切除術。術中診斷為“右多囊腎、腎破裂”。術后9小時，病人僅排尿毫升，雖經(jīng)積極搶救，兩天內排尿仍不足10毫升。由于腎衰難以控制，遂動員轉至醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療，之后轉至某部醫(yī)隊院治療。66天后病人死亡。結論是：血透不充分，致尿毒癥終未期，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
病人死亡后，其嫂認為，醫(yī)院在沒有對患者雙側腎做必要檢查的情況下，即將其傷腎切除，導致了嚴重的后果，是“縣醫(yī)院玩忽職守，將病人置于死地”，并要求賠償23萬元的損失。為此，開始了復雜的鑒定與判工作。
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，縣醫(yī)院事故技術鑒定委員會的結論為：縣醫(yī)院對該病人行為不構成醫(yī)療事故。死者家屬不服此結論，仍做出了該案不構成醫(yī)療事故的結論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出了第三次鑒定的申請。省鑒定委員會召開了專家鑒定會，委員們經(jīng)過認真的分析討論，仍有做出了該案不構成醫(yī)療事故的結論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出了第三次鑒定的申請。省鑒定委員召開了專家鑒定會，委員們經(jīng)過認真、慎重、科學的討論，做出了如下結論：1、根據(jù)患者明顯的外傷史、腰痛、血尿等癥狀，結合臨床休征，參照B超結果，診斷為右腎外傷性破裂是正確的。2、腎區(qū)外狎后出現(xiàn)嚴重血尿系急癥手術指征。手術探查發(fā)現(xiàn)右腎囊性伴大血，為達止血目的，切除右腎是必要的。3、術后發(fā)生的腎功能衰竭系多種因素所致。4、該醫(yī)療糾紛不屬于醫(yī)療事故。至此，三級醫(yī)療事故技術鑒定委員會均做出了不是事故的結論。但是，病人家屬仍然不服藥，遂請求法院，委托了某大學司法鑒定室對本案進行了分析鑒定，其鑒定結論為：根據(jù)送檢資料記載，縣醫(yī)院在對病人腎臟損傷的治療過程中，存在著明顯的疏漏，即在無確切的急癥手術指征的情況下采取了手術療法，術前和術中在不了解左腎功能狀況的情況下，全部切除右腎，導致患者術后因腎功能衰竭、尿毒癥死亡。
[處理]
市中級人民法院審查本案過程中，雙方展開了激烈的辯論。原告認為，在患者手術指征不明顯，和不了解左腎功能的情況下，例如沒有做腎臟CT掃描、X線檢查、造影，即行右腎切除是導致患者術后腎功能衰竭、尿毒癥進行導致死亡的直接原因。被告認為，在患者生命垂危的情況下，爭分奪秒搶時間，才能挽救患者的生命。本例有衛(wèi)生院的B超檢查和可靠的臨床手術指片，并且術中所見與術前的診斷一致。將手術時間提前和讓家屬在加有“腎功能衰竭”的手術協(xié)議書上簽字，說明醫(yī)生已認識到病情和后果的嚴重性。辯論歷時7個小時。
最后，市中級人民法院依據(jù)法院某大學司法鑒定室做出的“疏漏”結論，判決如下：縣醫(yī)院支付病人醫(yī)療、喪葬、死亡賠償及被撫養(yǎng)人生活費共計人民幣109980.68元的60%，計6587.80元，于判決生效后5日內一次付清?？h醫(yī)院院長當即表示：不服判決，上訴至省高級法院。
[評析]
本案除在受理方面有一些值得研究的問題外，鑒定的程序問題則顯得更為突出。法院可以做為判決依據(jù)的，不是雙方當事人就醫(yī)學技術總是而提出辯論理由，而是就該案件所做出的合理合法的鑒定結論。那么，誰是判定醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故或差錯的法定機構呢？國務院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》第三13條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)?！?BR> 《民事訴訟法》第一72條規(guī)定：“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定?！北景笇籴t(yī)療糾紛，各地的縣、市、省均設有鑒定機構，這些鑒定機構是《醫(yī)療事故處理辦法》法定的。衛(wèi)生部發(fā)布的《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》第一名條中進一步指出：“鑒定委員會在同級政府的領導下，負責受理本地區(qū)醫(yī)療事故的技術的鑒定工作。它是本地區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定會合法組織，只有它的鑒定結論才能作為認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)?！北景阜ㄔ何辛四炒髮W司法鑒定案室對本案進行鑒定，并無視法定鑒定機構三級鑒定結論，僅依據(jù)司法鑒定室的結論做出判決，是否有悖于程序法值得探討。
病員男，36歲，農(nóng)民。某日下午與鄰居發(fā)生口角，繼而毆斗。被他人用木棒擊倒，急送至某中心衛(wèi)生院救治。
經(jīng)B超檢查，初步診斷為右腎破裂、左腎輕度挫作。由于病人在左上腹上部疼痛劇烈，傷后2小時均為肉眼血尿，且予以輸液及止血治療不見好轉，當晚18時20分轉至縣醫(yī)院救治?？h醫(yī)院的初步診斷與衛(wèi)生院一致，并定于當晚23時行急癥剖腹探查術，包括可能切除左腎的手術協(xié)議書由病人胞弟簽字同意。晚19時40分，外科副主任會診時，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、面色蒼白、脈搏細弱、傷區(qū)飽滿、壓痛劇烈，叩痛明顯，右腎區(qū)遠大于原B超的描記，加之其入院后又排出1000余毫升高濃度血尿，說明患者有持續(xù)性出血或者說尿外滲。為爭取搶救時間，副主任當即決定將手術提前到20時30分進行。考慮到患者系右腎損傷。左腎又不完全正常，可能導致腎衰而危及生命，所以在手術協(xié)議書上又填加了第五條棗腎功能衰竭，由病人之妻簽字同意。
術中發(fā)現(xiàn)右腎極度腫大，為正常腎的3～4倍，張力很高。加之導致管已排出1000毫升濃稠血尿，因而考慮為嚴重外傷內出血。由于外部無法止血，為搶救生命決定行右腎切除術。術中診斷為“右多囊腎、腎破裂”。術后9小時，病人僅排尿毫升，雖經(jīng)積極搶救，兩天內排尿仍不足10毫升。由于腎衰難以控制，遂動員轉至醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療，之后轉至某部醫(yī)隊院治療。66天后病人死亡。結論是：血透不充分，致尿毒癥終未期，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
病人死亡后，其嫂認為，醫(yī)院在沒有對患者雙側腎做必要檢查的情況下，即將其傷腎切除，導致了嚴重的后果，是“縣醫(yī)院玩忽職守，將病人置于死地”，并要求賠償23萬元的損失。為此，開始了復雜的鑒定與判工作。
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，縣醫(yī)院事故技術鑒定委員會的結論為：縣醫(yī)院對該病人行為不構成醫(yī)療事故。死者家屬不服此結論，仍做出了該案不構成醫(yī)療事故的結論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出了第三次鑒定的申請。省鑒定委員會召開了專家鑒定會，委員們經(jīng)過認真的分析討論，仍有做出了該案不構成醫(yī)療事故的結論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出了第三次鑒定的申請。省鑒定委員召開了專家鑒定會，委員們經(jīng)過認真、慎重、科學的討論，做出了如下結論：1、根據(jù)患者明顯的外傷史、腰痛、血尿等癥狀，結合臨床休征，參照B超結果，診斷為右腎外傷性破裂是正確的。2、腎區(qū)外狎后出現(xiàn)嚴重血尿系急癥手術指征。手術探查發(fā)現(xiàn)右腎囊性伴大血，為達止血目的，切除右腎是必要的。3、術后發(fā)生的腎功能衰竭系多種因素所致。4、該醫(yī)療糾紛不屬于醫(yī)療事故。至此，三級醫(yī)療事故技術鑒定委員會均做出了不是事故的結論。但是，病人家屬仍然不服藥，遂請求法院，委托了某大學司法鑒定室對本案進行了分析鑒定，其鑒定結論為：根據(jù)送檢資料記載，縣醫(yī)院在對病人腎臟損傷的治療過程中，存在著明顯的疏漏，即在無確切的急癥手術指征的情況下采取了手術療法，術前和術中在不了解左腎功能狀況的情況下，全部切除右腎，導致患者術后因腎功能衰竭、尿毒癥死亡。
[處理]
市中級人民法院審查本案過程中，雙方展開了激烈的辯論。原告認為，在患者手術指征不明顯，和不了解左腎功能的情況下，例如沒有做腎臟CT掃描、X線檢查、造影，即行右腎切除是導致患者術后腎功能衰竭、尿毒癥進行導致死亡的直接原因。被告認為，在患者生命垂危的情況下，爭分奪秒搶時間，才能挽救患者的生命。本例有衛(wèi)生院的B超檢查和可靠的臨床手術指片，并且術中所見與術前的診斷一致。將手術時間提前和讓家屬在加有“腎功能衰竭”的手術協(xié)議書上簽字，說明醫(yī)生已認識到病情和后果的嚴重性。辯論歷時7個小時。
最后，市中級人民法院依據(jù)法院某大學司法鑒定室做出的“疏漏”結論，判決如下：縣醫(yī)院支付病人醫(yī)療、喪葬、死亡賠償及被撫養(yǎng)人生活費共計人民幣109980.68元的60%，計6587.80元，于判決生效后5日內一次付清?？h醫(yī)院院長當即表示：不服判決，上訴至省高級法院。
[評析]
本案除在受理方面有一些值得研究的問題外，鑒定的程序問題則顯得更為突出。法院可以做為判決依據(jù)的，不是雙方當事人就醫(yī)學技術總是而提出辯論理由，而是就該案件所做出的合理合法的鑒定結論。那么，誰是判定醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故或差錯的法定機構呢？國務院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》第三13條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)?！?BR> 《民事訴訟法》第一72條規(guī)定：“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定?！北景笇籴t(yī)療糾紛，各地的縣、市、省均設有鑒定機構，這些鑒定機構是《醫(yī)療事故處理辦法》法定的。衛(wèi)生部發(fā)布的《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》第一名條中進一步指出：“鑒定委員會在同級政府的領導下，負責受理本地區(qū)醫(yī)療事故的技術的鑒定工作。它是本地區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定會合法組織，只有它的鑒定結論才能作為認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)?！北景阜ㄔ何辛四炒髮W司法鑒定案室對本案進行鑒定，并無視法定鑒定機構三級鑒定結論，僅依據(jù)司法鑒定室的結論做出判決，是否有悖于程序法值得探討。