案情簡(jiǎn)述
患者（原告）為女性，1934年8月20日生人，農(nóng)民。1999年5月24日，原告到X省X市婦幼保健院（被告）摘取節(jié)育環(huán)。術(shù)后原告出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀，行對(duì)癥治療后有所緩解，于同月28日B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積水。并到本市第二人民醫(yī)院就診，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔和子宮有“小口閉合”。
原告認(rèn)為其腸穿孔是市婦幼保健院在為其摘取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)造成，起訴至法院要求判令被告賠償，因?yàn)槠鋵?shí)施取環(huán)手術(shù)而導(dǎo)致子宮穿孔進(jìn)而引發(fā)腸穿孔所花醫(yī)療費(fèi)（16645.9元）及精神損失（50000元），被告以無責(zé)任為由不同意賠償。經(jīng)一審法院審理認(rèn)為腸穿孔系取環(huán)時(shí)造成難以成立，故駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
后原告上訴，并提交書面申請(qǐng)，要求對(duì)其在市婦幼保健院做摘取節(jié)育環(huán)手術(shù)與其腸穿孔之間有無因果關(guān)系予以鑒定。經(jīng)二審法院審查，同意原告請(qǐng)求，并召集雙方當(dāng)事人共同確定了鑒定單位及鑒定材料范圍后，委托北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)原告請(qǐng)求事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所通過鑒定，認(rèn)為被告在為原告施行摘取節(jié)育環(huán)術(shù)中造成子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。2001年2月1日二審法院依法作出終審判決。
病歷摘要
一、市婦幼保健院有關(guān)病歷材料
1.1999年5月24日放取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)記錄：婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，粘膜蒼白。陰道暢，分泌物量少。宮頸肥大。宮體前位，略大。附件（－）。取環(huán)記錄：宮體前位，宮頸肥大，宮腔9cm，質(zhì)硬，取出一中號(hào)金屬圓環(huán)，出血量小，其他無異常。
2.1999年5月24日透視申請(qǐng)報(bào)告單：腹痛4時(shí)許，拒按……腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
3.1999年5月24日X線診斷報(bào)告單：未發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張和氣液平面。印象：腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯腸梗阻X線影像。
4.1999年5月28日B型線陣實(shí)時(shí)顯象報(bào)告單：左右季肋區(qū)探及少量腹水回聲，見腸管飄浮征。右結(jié)腸區(qū)回聲輕度異常，見腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸內(nèi)液性回聲改變。子宮及雙附件區(qū)無明顯異常。腹腔少量積水（腹水原因待查）。
二、市第二醫(yī)院住院病歷摘要
入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。
主訴：腹脹、納差、惡心、嘔吐4天。
現(xiàn)病史：4天前取環(huán)后開始出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛，并伴有惡心嘔吐，不伴有反酸、噯氣、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。病人至婦幼保健院就診，給予解痙、止痛、消炎及對(duì)癥處理后，腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但腹脹、納差、惡心嘔吐同前，嘔吐為進(jìn)食后不久即出現(xiàn)，吐物為所進(jìn)食物，今再次市婦幼保健院行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)左右季肋區(qū)探及少量腹水，為進(jìn)一步明確腹水原因轉(zhuǎn)我院治療。門診以“腹水原因待查”收入院……
既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其接觸史，無手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。
月經(jīng)史：……已斷經(jīng)15年，無痛經(jīng)史。
體格檢查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作……腹部微起，腹軟，右上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，腹水征（＋），脊柱無畸形，雙下肢無水腫……
患者于1999年5月29日1時(shí)30分感左側(cè)腹痛較重，查體：腹部隆起，左腹壓痛明顯，反跳痛明顯，急拍腹部立位平片示腸穿孔，查血常規(guī)WBC11.6×109/L，N 0.97……
于1999年5月29日4時(shí)30分至6時(shí)20分術(shù)中所見：進(jìn)入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個(gè)腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞，外包膜呈粉皮樣，給予清除，回空腸交界處約有30cm充血水腫及局限性腸管發(fā)暗膿苔嚴(yán)重，并見此段腸管有一2.5cm左右小口向外流出黃色腸液，局部組織脆弱，給予縫合修補(bǔ)，并發(fā)現(xiàn)子宮底部前臂有一小孔閉合，局部充血水腫，沖洗……
出院診斷：腸穿孔，腸瘺。
法醫(yī)鑒定意見
1.關(guān)于取環(huán)：被鑒定人長(zhǎng)期放置宮內(nèi)節(jié)育器（金屬圓環(huán)），會(huì)出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的常見并發(fā)癥。其年齡較大（取環(huán)時(shí)65歲），已絕經(jīng)13年，宮頸及子宮已經(jīng)萎縮，子宮壁變薄弱，此時(shí)取環(huán)具有一定難度及損傷子宮的危險(xiǎn)。結(jié)合本案，具有牽拉已嵌頓節(jié)育環(huán)而造成子宮損傷（破裂）的可能。另外，取環(huán)手術(shù)記錄記載“宮腔9cm”較正常偏大（正常成人女性應(yīng)為6cm左右），若取環(huán)器進(jìn)入宮腔過長(zhǎng)，也有直接造成子宮損傷（穿孔）的可能。
2.關(guān)于子宮穿孔：市第二人民醫(yī)院的手術(shù)記錄載“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，充血水腫是新鮮損傷大體病理所見，術(shù)者也認(rèn)為“不應(yīng)視作陳舊傷”。因此我們認(rèn)為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特點(diǎn)，但目前子宮是否穿透沒有直接證據(jù)。
3.關(guān)于腸穿孔：市第二人民醫(yī)院手術(shù)記錄記載“進(jìn)入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個(gè)腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞……”。可見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，在分離粘連的器官后才見腸內(nèi)容物，因此具有分離粘連時(shí)造成腸破裂的可能。
4.關(guān)于被鑒定人的病程：①取環(huán)前未見身體異常情況，市婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)生稱“術(shù)前未見手術(shù)禁忌癥”。目前材料亦未見被鑒定人既往有其他疾病史；②取環(huán)術(shù)者稱“在取環(huán)過程中原告說有點(diǎn)不舒服，由于牽拉環(huán)，原告的表情顯露不適……”；③取環(huán)術(shù)后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市婦幼保健院取環(huán)術(shù)當(dāng)天（1999.5.24）透視及B超申請(qǐng)單記載“腹痛4時(shí)許……”，說明取環(huán)術(shù)后確實(shí)出現(xiàn)過腹痛；⑤市婦幼保健院1999.5.28仍行B超檢查并發(fā)現(xiàn)腹水，提示黃腹部疼痛等癥狀是持續(xù)性的。
綜上，考慮被鑒定人的病情可能為：取環(huán)術(shù)中造成子宮破裂，在破裂口處形成感染病灶，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及小腸向感染病灶聚集。由于腹腔內(nèi)感染開始并不嚴(yán)重，初期臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)而及時(shí)治療。隨著腹腔內(nèi)感染逐漸加重，導(dǎo)致小腸器官感染處充血水腫甚至壞死，盆腔內(nèi)臟器和小腸等粘連嚴(yán)重，在剖腹探查分離器官時(shí)，極易造成已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管破裂。因此認(rèn)為，在取環(huán)術(shù)中造成被鑒定人子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。
一審法院判決
一審法院院根據(jù)有效證據(jù)認(rèn)定事實(shí)為：1999年5月24日原告到被告處請(qǐng)求對(duì)其實(shí)施取節(jié)育環(huán)手術(shù)。被告派有施術(shù)證的醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)操作規(guī)程對(duì)其實(shí)施了手術(shù)，手術(shù)順利。1999年5月28日原告自訴腹脹、惡心、納差、嘔吐為由住進(jìn)市第二人民醫(yī)院，市二院在其入院時(shí)臨時(shí)診斷為腹水原因待查。5月29日市二院對(duì)原告行急診探查術(shù)，確診為腸穿孔。原告隨住市二院治療此病。
一審法院同時(shí)還認(rèn)為，取節(jié)育環(huán)手術(shù)所用器械，不易造成子宮穿口。即是造成子宮穿孔，四天之內(nèi)也不可能閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔，腸粘連，腹腔內(nèi)有大量積液的情況下更是如此。另外，取環(huán)器的長(zhǎng)度也達(dá)不到原告腸穿孔的位置（回空腸交界處），且由于腸子的不斷蠕動(dòng)子宮底部前壁與回空腸交界處不在同一直線上，因此稱腸穿孔系取環(huán)器械造成難以成立。鑒于上述情況，原告僅以另一家醫(yī)院的手術(shù)記錄作為賠償依據(jù)，證據(jù)是不充分的，因此本院不予支持。故根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第134條之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請(qǐng)求，訴訟費(fèi)2510元由原告負(fù)擔(dān)。
二審法院判決
在二審?fù)徶?，上訴方（原告方）認(rèn)為鑒定意見科學(xué)、公正，市保健院認(rèn)為鑒定結(jié)論不確定，僅是可能性的分析，該鑒定結(jié)論不宜采用。對(duì)此二審法院認(rèn)為：北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)本案因果關(guān)系的鑒定，將導(dǎo)致原告腸穿孔的原因分為兩個(gè)演進(jìn)階段，即子宮破裂致腹腔內(nèi)感染階段和市二院行剖腹探查術(shù)致腸管破裂階段，這種分析判斷與原告的病情發(fā)展是吻合的；而雙方當(dāng)事人所主張的由保健院施術(shù)時(shí)致黃腸管破裂和保健院未對(duì)原告的臟器造成任何損傷，均不能合理地解釋為什么原告在取環(huán)術(shù)后未出現(xiàn)急腹癥并導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎以及原告子宮上的新鮮創(chuàng)口和腹水的形成原因；雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定材料的確定及鑒定機(jī)關(guān)的權(quán)威性和公正性均不持異議；所以盡管鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性不大”這樣的不確定的判斷，本院仍認(rèn)為該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下依據(jù)鑒定材料給出的科學(xué)、公正的意見，之所以用語不夠確定，也是鑒定機(jī)關(guān)出于科學(xué)的、審慎的態(tài)度而采取的對(duì)雙方當(dāng)事人負(fù)責(zé)任的一種做法。綜上，二審法院認(rèn)為該鑒定意見提供的可能性推測(cè)是一種科學(xué)、合理、正確的判斷，可以認(rèn)為原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時(shí)致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時(shí)導(dǎo)致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因。
二審法院認(rèn)為，經(jīng)過鑒定已查明保健院為原告做取環(huán)術(shù)與黃的腸管破裂存在因果關(guān)系，故應(yīng)推斷保健院在手術(shù)操作中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)行為侵害了原告的身體健康權(quán)，給原告造成了精神痛苦，保健院應(yīng)對(duì)給原告造成的損害后果承擔(dān)民事責(zé)任。判決如下：（1）撤銷一審判決；（2）保健院賠償原告醫(yī)療費(fèi)16645.90元、精神撫慰金8000元……
對(duì)本案的簡(jiǎn)評(píng)
近年來，醫(yī)療糾紛案件逐漸上升，在法學(xué)界、衛(wèi)生界展開了空前的大討論，人們對(duì)此類案件的認(rèn)識(shí)不斷深入和完善，尤其法醫(yī)學(xué)鑒定的介入，使一些紛繁復(fù)雜的醫(yī)療問題更趨于明朗，本例通過法醫(yī)學(xué)鑒定，合理、客觀地闡述了原告在取環(huán)術(shù)后一系列臨床表現(xiàn)，使案件得以較為合理地判決。從本案兩審審理過程及判決中，作者認(rèn)為有一些問題需要探討。
一、正確審理醫(yī)療糾紛案件的保障是公正、全面的鑒定
由于醫(yī)療糾紛案件涉及的是醫(yī)學(xué)中千變?nèi)f化的損傷和/或疾病，其臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸會(huì)因各種因素的介入而出現(xiàn)不同的結(jié)果，讓對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解甚少的審判人員準(zhǔn)確把握事實(shí)，是勉為其難。通過正常的程序，在雙方當(dāng)事人認(rèn)可的情況下，委托有關(guān)鑒定機(jī)關(guān)，如各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)、法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)等對(duì)案件中有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行鑒定、評(píng)價(jià)，是目前我國正確審理醫(yī)療糾紛案件的可行的渠道。本案一審審理過程中，未對(duì)“原告腸穿孔與取環(huán)術(shù)之間是否存在因果關(guān)系”這一焦點(diǎn)問題進(jìn)行鑒定，難免會(huì)導(dǎo)致判決的偏差。
二、正確審理醫(yī)療糾紛案件的關(guān)鍵是準(zhǔn)確理解和運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見
作者認(rèn)為，由于目前情況下法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定有時(shí)只能從醫(yī)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行客觀地評(píng)價(jià)，尚不能做到從法律的角度進(jìn)行闡述，這也是醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定今后工作的重點(diǎn)。因此要在充分理解的基礎(chǔ)上運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見，準(zhǔn)確理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見，主要注意以下幾個(gè)方面：
1.充分理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見：本例法醫(yī)學(xué)鑒定意見是從醫(yī)學(xué)的角度，圍繞鑒定目的進(jìn)行分析說明，對(duì)原告取環(huán)術(shù)及術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂及腸穿孔之間的因果關(guān)系，以及其病情的發(fā)展過程進(jìn)行了客觀的闡述。鑒定意見中使用了“可能性較大”和“可能性不大”等語句來敘述，主要原因有：（1）醫(yī)療糾紛鑒定是一種推斷性鑒定，是根據(jù)后果（疾病的轉(zhuǎn)歸）來反向推定可能的原因（包括所有醫(yī)療行為）；（2）醫(yī)學(xué)學(xué)科的局限性。由于醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論難免會(huì)有認(rèn)識(shí)上的不足甚至差錯(cuò)；（3）證據(jù)材料的局限性。醫(yī)療單位以治病救人為宗旨，在對(duì)患者診治過程中，有些證據(jù)是無法得到的。本例“子宮是否穿透”就沒有直接證據(jù)，雖然市第二人民醫(yī)院術(shù)者很負(fù)責(zé)任地觀察到“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，可以認(rèn)定子宮具有新鮮損傷，但是否存在穿孔，無法提取子宮組織進(jìn)行病理切片觀察。正如二審法院認(rèn)為的那樣，該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下依據(jù)能夠獲得的鑒定材料給出的科學(xué)、公正的意見。二審法院根據(jù)鑒定意見得出的“原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時(shí)致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時(shí)導(dǎo)致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因?！边@個(gè)結(jié)論，是在充分分析鑒定意見基礎(chǔ)上得出的。作者認(rèn)為，要充分理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見，不要只看最終的鑒定結(jié)論，還要重點(diǎn)分析鑒定中的分析說明部分，這樣才不至于造成理解上的偏差。
2.從法律的角度運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見：如上所述，法醫(yī)學(xué)鑒定有時(shí)只對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行闡述，正如本例鑒定，該鑒定僅明確了事實(shí)上（醫(yī)學(xué)上）的因果關(guān)系。如何正確其轉(zhuǎn)換為法律上的因果關(guān)系，這是法學(xué)界今后進(jìn)一步探討的問題。目前有關(guān)法律上因果關(guān)系的學(xué)說主要有相當(dāng)因果關(guān)系說、法規(guī)意旨說、預(yù)見力說及充分原因說等。因此法律上因果關(guān)系是一個(gè)復(fù)雜的問題，僅依靠任何一種學(xué)說是不太可能解決全部問題的，尤其醫(yī)療過程是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。同一種疾病的轉(zhuǎn)歸會(huì)因疾病情況、患者本身體質(zhì)、就診的時(shí)機(jī)、醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等等多種因素的參與，會(huì)出現(xiàn)千變?nèi)f化的結(jié)果，因此要結(jié)合各案具體的情況具體分析。本案關(guān)鍵之處雖是取環(huán)術(shù)中是否造成子宮穿孔，但作者認(rèn)為更重要的是造成子宮穿孔的原因，該法醫(yī)學(xué)鑒定分析了造成子宮損傷的原因有：（1）原告本身情況：子宮萎縮、子宮壁薄弱，以及節(jié)育環(huán)嵌頓的并發(fā)癥；（2）取環(huán)器進(jìn)入宮腔過長(zhǎng)。兩種因素均是造成子宮損傷的可能因素，此情況應(yīng)該適用哪種法律上因果關(guān)系的學(xué)說值得探討。該鑒定僅就事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行論述，而忽視了從法律的角度去闡述，是為缺憾。
三、關(guān)于免責(zé)問題
作者認(rèn)為，在審理醫(yī)療糾紛案件中，不僅要維護(hù)廣大患者的利益，也要考慮到醫(yī)療單位的利益，在醫(yī)療行為具有過失且造成患者人身損害的情況下，要充分考慮到醫(yī)院本身的特點(diǎn)，醫(yī)療行業(yè)本身就是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，對(duì)不同病人的各種復(fù)雜病情的診治，也是在不斷尋找治療方案的過程，有時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的偏差或過失，如何正確評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的過失，什么情況下應(yīng)視為具有免責(zé)條件，將是今后司法界、衛(wèi)生界以及法醫(yī)界共同探討的問題。
作者認(rèn)為免責(zé)條件的認(rèn)定應(yīng)主要從損傷和/或疾病的復(fù)雜程度、病人本身身體的素質(zhì)、醫(yī)院整體的醫(yī)療設(shè)備情況及其醫(yī)療水平、醫(yī)生本身的經(jīng)驗(yàn)水平等方面考慮。本例子宮穿孔的原因有兩種，且穿孔后由于患者本身情況導(dǎo)致臨床癥狀不典型，保健院由于醫(yī)療設(shè)備及水平的限制，最終形成腹腔內(nèi)感染，此情況能否免責(zé)、應(yīng)免除多大責(zé)任，尚需進(jìn)一步探討。
患者（原告）為女性，1934年8月20日生人，農(nóng)民。1999年5月24日，原告到X省X市婦幼保健院（被告）摘取節(jié)育環(huán)。術(shù)后原告出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀，行對(duì)癥治療后有所緩解，于同月28日B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積水。并到本市第二人民醫(yī)院就診，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔和子宮有“小口閉合”。
原告認(rèn)為其腸穿孔是市婦幼保健院在為其摘取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)造成，起訴至法院要求判令被告賠償，因?yàn)槠鋵?shí)施取環(huán)手術(shù)而導(dǎo)致子宮穿孔進(jìn)而引發(fā)腸穿孔所花醫(yī)療費(fèi)（16645.9元）及精神損失（50000元），被告以無責(zé)任為由不同意賠償。經(jīng)一審法院審理認(rèn)為腸穿孔系取環(huán)時(shí)造成難以成立，故駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
后原告上訴，并提交書面申請(qǐng)，要求對(duì)其在市婦幼保健院做摘取節(jié)育環(huán)手術(shù)與其腸穿孔之間有無因果關(guān)系予以鑒定。經(jīng)二審法院審查，同意原告請(qǐng)求，并召集雙方當(dāng)事人共同確定了鑒定單位及鑒定材料范圍后，委托北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)原告請(qǐng)求事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所通過鑒定，認(rèn)為被告在為原告施行摘取節(jié)育環(huán)術(shù)中造成子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。2001年2月1日二審法院依法作出終審判決。
病歷摘要
一、市婦幼保健院有關(guān)病歷材料
1.1999年5月24日放取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)記錄：婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，粘膜蒼白。陰道暢，分泌物量少。宮頸肥大。宮體前位，略大。附件（－）。取環(huán)記錄：宮體前位，宮頸肥大，宮腔9cm，質(zhì)硬，取出一中號(hào)金屬圓環(huán)，出血量小，其他無異常。
2.1999年5月24日透視申請(qǐng)報(bào)告單：腹痛4時(shí)許，拒按……腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
3.1999年5月24日X線診斷報(bào)告單：未發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張和氣液平面。印象：腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯腸梗阻X線影像。
4.1999年5月28日B型線陣實(shí)時(shí)顯象報(bào)告單：左右季肋區(qū)探及少量腹水回聲，見腸管飄浮征。右結(jié)腸區(qū)回聲輕度異常，見腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸內(nèi)液性回聲改變。子宮及雙附件區(qū)無明顯異常。腹腔少量積水（腹水原因待查）。
二、市第二醫(yī)院住院病歷摘要
入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。
主訴：腹脹、納差、惡心、嘔吐4天。
現(xiàn)病史：4天前取環(huán)后開始出現(xiàn)腹脹、納差、腹痛，并伴有惡心嘔吐，不伴有反酸、噯氣、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。病人至婦幼保健院就診，給予解痙、止痛、消炎及對(duì)癥處理后，腹痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但腹脹、納差、惡心嘔吐同前，嘔吐為進(jìn)食后不久即出現(xiàn)，吐物為所進(jìn)食物，今再次市婦幼保健院行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)左右季肋區(qū)探及少量腹水，為進(jìn)一步明確腹水原因轉(zhuǎn)我院治療。門診以“腹水原因待查”收入院……
既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其接觸史，無手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。
月經(jīng)史：……已斷經(jīng)15年，無痛經(jīng)史。
體格檢查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作……腹部微起，腹軟，右上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，腹水征（＋），脊柱無畸形，雙下肢無水腫……
患者于1999年5月29日1時(shí)30分感左側(cè)腹痛較重，查體：腹部隆起，左腹壓痛明顯，反跳痛明顯，急拍腹部立位平片示腸穿孔，查血常規(guī)WBC11.6×109/L，N 0.97……
于1999年5月29日4時(shí)30分至6時(shí)20分術(shù)中所見：進(jìn)入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個(gè)腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞，外包膜呈粉皮樣，給予清除，回空腸交界處約有30cm充血水腫及局限性腸管發(fā)暗膿苔嚴(yán)重，并見此段腸管有一2.5cm左右小口向外流出黃色腸液，局部組織脆弱，給予縫合修補(bǔ)，并發(fā)現(xiàn)子宮底部前臂有一小孔閉合，局部充血水腫，沖洗……
出院診斷：腸穿孔，腸瘺。
法醫(yī)鑒定意見
1.關(guān)于取環(huán)：被鑒定人長(zhǎng)期放置宮內(nèi)節(jié)育器（金屬圓環(huán)），會(huì)出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓的常見并發(fā)癥。其年齡較大（取環(huán)時(shí)65歲），已絕經(jīng)13年，宮頸及子宮已經(jīng)萎縮，子宮壁變薄弱，此時(shí)取環(huán)具有一定難度及損傷子宮的危險(xiǎn)。結(jié)合本案，具有牽拉已嵌頓節(jié)育環(huán)而造成子宮損傷（破裂）的可能。另外，取環(huán)手術(shù)記錄記載“宮腔9cm”較正常偏大（正常成人女性應(yīng)為6cm左右），若取環(huán)器進(jìn)入宮腔過長(zhǎng)，也有直接造成子宮損傷（穿孔）的可能。
2.關(guān)于子宮穿孔：市第二人民醫(yī)院的手術(shù)記錄載“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，充血水腫是新鮮損傷大體病理所見，術(shù)者也認(rèn)為“不應(yīng)視作陳舊傷”。因此我們認(rèn)為子宮損傷為新鮮損傷，符合4天前損傷的特點(diǎn)，但目前子宮是否穿透沒有直接證據(jù)。
3.關(guān)于腸穿孔：市第二人民醫(yī)院手術(shù)記錄記載“進(jìn)入腹腔，有腹腔積液溢出，抽盡后，探查腹腔，盆腔腸管間隙粘連較重，局限性包裹，多個(gè)腸液性，分離開可見腸內(nèi)物并氣味惡臭難聞……”。可見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，在分離粘連的器官后才見腸內(nèi)容物，因此具有分離粘連時(shí)造成腸破裂的可能。
4.關(guān)于被鑒定人的病程：①取環(huán)前未見身體異常情況，市婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)生稱“術(shù)前未見手術(shù)禁忌癥”。目前材料亦未見被鑒定人既往有其他疾病史；②取環(huán)術(shù)者稱“在取環(huán)過程中原告說有點(diǎn)不舒服，由于牽拉環(huán)，原告的表情顯露不適……”；③取環(huán)術(shù)后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市婦幼保健院取環(huán)術(shù)當(dāng)天（1999.5.24）透視及B超申請(qǐng)單記載“腹痛4時(shí)許……”，說明取環(huán)術(shù)后確實(shí)出現(xiàn)過腹痛；⑤市婦幼保健院1999.5.28仍行B超檢查并發(fā)現(xiàn)腹水，提示黃腹部疼痛等癥狀是持續(xù)性的。
綜上，考慮被鑒定人的病情可能為：取環(huán)術(shù)中造成子宮破裂，在破裂口處形成感染病灶，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及小腸向感染病灶聚集。由于腹腔內(nèi)感染開始并不嚴(yán)重，初期臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)而及時(shí)治療。隨著腹腔內(nèi)感染逐漸加重，導(dǎo)致小腸器官感染處充血水腫甚至壞死，盆腔內(nèi)臟器和小腸等粘連嚴(yán)重，在剖腹探查分離器官時(shí)，極易造成已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管破裂。因此認(rèn)為，在取環(huán)術(shù)中造成被鑒定人子宮破裂的可能性較大，子宮破裂引起腹腔內(nèi)感染，而腸管破裂由取環(huán)術(shù)直接造成的可能性不大。
一審法院判決
一審法院院根據(jù)有效證據(jù)認(rèn)定事實(shí)為：1999年5月24日原告到被告處請(qǐng)求對(duì)其實(shí)施取節(jié)育環(huán)手術(shù)。被告派有施術(shù)證的醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)操作規(guī)程對(duì)其實(shí)施了手術(shù)，手術(shù)順利。1999年5月28日原告自訴腹脹、惡心、納差、嘔吐為由住進(jìn)市第二人民醫(yī)院，市二院在其入院時(shí)臨時(shí)診斷為腹水原因待查。5月29日市二院對(duì)原告行急診探查術(shù)，確診為腸穿孔。原告隨住市二院治療此病。
一審法院同時(shí)還認(rèn)為，取節(jié)育環(huán)手術(shù)所用器械，不易造成子宮穿口。即是造成子宮穿孔，四天之內(nèi)也不可能閉合形成痕跡，尤其是在腸穿孔，腸粘連，腹腔內(nèi)有大量積液的情況下更是如此。另外，取環(huán)器的長(zhǎng)度也達(dá)不到原告腸穿孔的位置（回空腸交界處），且由于腸子的不斷蠕動(dòng)子宮底部前壁與回空腸交界處不在同一直線上，因此稱腸穿孔系取環(huán)器械造成難以成立。鑒于上述情況，原告僅以另一家醫(yī)院的手術(shù)記錄作為賠償依據(jù)，證據(jù)是不充分的，因此本院不予支持。故根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第134條之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請(qǐng)求，訴訟費(fèi)2510元由原告負(fù)擔(dān)。
二審法院判決
在二審?fù)徶?，上訴方（原告方）認(rèn)為鑒定意見科學(xué)、公正，市保健院認(rèn)為鑒定結(jié)論不確定，僅是可能性的分析，該鑒定結(jié)論不宜采用。對(duì)此二審法院認(rèn)為：北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)本案因果關(guān)系的鑒定，將導(dǎo)致原告腸穿孔的原因分為兩個(gè)演進(jìn)階段，即子宮破裂致腹腔內(nèi)感染階段和市二院行剖腹探查術(shù)致腸管破裂階段，這種分析判斷與原告的病情發(fā)展是吻合的；而雙方當(dāng)事人所主張的由保健院施術(shù)時(shí)致黃腸管破裂和保健院未對(duì)原告的臟器造成任何損傷，均不能合理地解釋為什么原告在取環(huán)術(shù)后未出現(xiàn)急腹癥并導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎以及原告子宮上的新鮮創(chuàng)口和腹水的形成原因；雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定材料的確定及鑒定機(jī)關(guān)的權(quán)威性和公正性均不持異議；所以盡管鑒定意見使用了“可能性較大”、“可能性不大”這樣的不確定的判斷，本院仍認(rèn)為該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下依據(jù)鑒定材料給出的科學(xué)、公正的意見，之所以用語不夠確定，也是鑒定機(jī)關(guān)出于科學(xué)的、審慎的態(tài)度而采取的對(duì)雙方當(dāng)事人負(fù)責(zé)任的一種做法。綜上，二審法院認(rèn)為該鑒定意見提供的可能性推測(cè)是一種科學(xué)、合理、正確的判斷，可以認(rèn)為原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時(shí)致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時(shí)導(dǎo)致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因。
二審法院認(rèn)為，經(jīng)過鑒定已查明保健院為原告做取環(huán)術(shù)與黃的腸管破裂存在因果關(guān)系，故應(yīng)推斷保健院在手術(shù)操作中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)行為侵害了原告的身體健康權(quán)，給原告造成了精神痛苦，保健院應(yīng)對(duì)給原告造成的損害后果承擔(dān)民事責(zé)任。判決如下：（1）撤銷一審判決；（2）保健院賠償原告醫(yī)療費(fèi)16645.90元、精神撫慰金8000元……
對(duì)本案的簡(jiǎn)評(píng)
近年來，醫(yī)療糾紛案件逐漸上升，在法學(xué)界、衛(wèi)生界展開了空前的大討論，人們對(duì)此類案件的認(rèn)識(shí)不斷深入和完善，尤其法醫(yī)學(xué)鑒定的介入，使一些紛繁復(fù)雜的醫(yī)療問題更趨于明朗，本例通過法醫(yī)學(xué)鑒定，合理、客觀地闡述了原告在取環(huán)術(shù)后一系列臨床表現(xiàn)，使案件得以較為合理地判決。從本案兩審審理過程及判決中，作者認(rèn)為有一些問題需要探討。
一、正確審理醫(yī)療糾紛案件的保障是公正、全面的鑒定
由于醫(yī)療糾紛案件涉及的是醫(yī)學(xué)中千變?nèi)f化的損傷和/或疾病，其臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸會(huì)因各種因素的介入而出現(xiàn)不同的結(jié)果，讓對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解甚少的審判人員準(zhǔn)確把握事實(shí)，是勉為其難。通過正常的程序，在雙方當(dāng)事人認(rèn)可的情況下，委托有關(guān)鑒定機(jī)關(guān)，如各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)、法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)等對(duì)案件中有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行鑒定、評(píng)價(jià)，是目前我國正確審理醫(yī)療糾紛案件的可行的渠道。本案一審審理過程中，未對(duì)“原告腸穿孔與取環(huán)術(shù)之間是否存在因果關(guān)系”這一焦點(diǎn)問題進(jìn)行鑒定，難免會(huì)導(dǎo)致判決的偏差。
二、正確審理醫(yī)療糾紛案件的關(guān)鍵是準(zhǔn)確理解和運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見
作者認(rèn)為，由于目前情況下法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定有時(shí)只能從醫(yī)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行客觀地評(píng)價(jià)，尚不能做到從法律的角度進(jìn)行闡述，這也是醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定今后工作的重點(diǎn)。因此要在充分理解的基礎(chǔ)上運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見，準(zhǔn)確理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見，主要注意以下幾個(gè)方面：
1.充分理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見：本例法醫(yī)學(xué)鑒定意見是從醫(yī)學(xué)的角度，圍繞鑒定目的進(jìn)行分析說明，對(duì)原告取環(huán)術(shù)及術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂及腸穿孔之間的因果關(guān)系，以及其病情的發(fā)展過程進(jìn)行了客觀的闡述。鑒定意見中使用了“可能性較大”和“可能性不大”等語句來敘述，主要原因有：（1）醫(yī)療糾紛鑒定是一種推斷性鑒定，是根據(jù)后果（疾病的轉(zhuǎn)歸）來反向推定可能的原因（包括所有醫(yī)療行為）；（2）醫(yī)學(xué)學(xué)科的局限性。由于醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論難免會(huì)有認(rèn)識(shí)上的不足甚至差錯(cuò)；（3）證據(jù)材料的局限性。醫(yī)療單位以治病救人為宗旨，在對(duì)患者診治過程中，有些證據(jù)是無法得到的。本例“子宮是否穿透”就沒有直接證據(jù)，雖然市第二人民醫(yī)院術(shù)者很負(fù)責(zé)任地觀察到“子宮底部前壁有一小孔閉合，局部充血水腫”，可以認(rèn)定子宮具有新鮮損傷，但是否存在穿孔，無法提取子宮組織進(jìn)行病理切片觀察。正如二審法院認(rèn)為的那樣，該鑒定結(jié)論是在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下依據(jù)能夠獲得的鑒定材料給出的科學(xué)、公正的意見。二審法院根據(jù)鑒定意見得出的“原告的腸管破裂是由保健院為原告施取環(huán)術(shù)時(shí)致子宮破裂而引起腹腔感染并在市第二人民醫(yī)院手術(shù)中探查分離器官時(shí)導(dǎo)致的，即保健院為原告施取環(huán)術(shù)是造成其腸管破裂的直接原因?！边@個(gè)結(jié)論，是在充分分析鑒定意見基礎(chǔ)上得出的。作者認(rèn)為，要充分理解法醫(yī)學(xué)鑒定意見，不要只看最終的鑒定結(jié)論，還要重點(diǎn)分析鑒定中的分析說明部分，這樣才不至于造成理解上的偏差。
2.從法律的角度運(yùn)用法醫(yī)學(xué)鑒定意見：如上所述，法醫(yī)學(xué)鑒定有時(shí)只對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行闡述，正如本例鑒定，該鑒定僅明確了事實(shí)上（醫(yī)學(xué)上）的因果關(guān)系。如何正確其轉(zhuǎn)換為法律上的因果關(guān)系，這是法學(xué)界今后進(jìn)一步探討的問題。目前有關(guān)法律上因果關(guān)系的學(xué)說主要有相當(dāng)因果關(guān)系說、法規(guī)意旨說、預(yù)見力說及充分原因說等。因此法律上因果關(guān)系是一個(gè)復(fù)雜的問題，僅依靠任何一種學(xué)說是不太可能解決全部問題的，尤其醫(yī)療過程是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。同一種疾病的轉(zhuǎn)歸會(huì)因疾病情況、患者本身體質(zhì)、就診的時(shí)機(jī)、醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等等多種因素的參與，會(huì)出現(xiàn)千變?nèi)f化的結(jié)果，因此要結(jié)合各案具體的情況具體分析。本案關(guān)鍵之處雖是取環(huán)術(shù)中是否造成子宮穿孔，但作者認(rèn)為更重要的是造成子宮穿孔的原因，該法醫(yī)學(xué)鑒定分析了造成子宮損傷的原因有：（1）原告本身情況：子宮萎縮、子宮壁薄弱，以及節(jié)育環(huán)嵌頓的并發(fā)癥；（2）取環(huán)器進(jìn)入宮腔過長(zhǎng)。兩種因素均是造成子宮損傷的可能因素，此情況應(yīng)該適用哪種法律上因果關(guān)系的學(xué)說值得探討。該鑒定僅就事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行論述，而忽視了從法律的角度去闡述，是為缺憾。
三、關(guān)于免責(zé)問題
作者認(rèn)為，在審理醫(yī)療糾紛案件中，不僅要維護(hù)廣大患者的利益，也要考慮到醫(yī)療單位的利益，在醫(yī)療行為具有過失且造成患者人身損害的情況下，要充分考慮到醫(yī)院本身的特點(diǎn)，醫(yī)療行業(yè)本身就是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，對(duì)不同病人的各種復(fù)雜病情的診治，也是在不斷尋找治療方案的過程，有時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的偏差或過失，如何正確評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的過失，什么情況下應(yīng)視為具有免責(zé)條件，將是今后司法界、衛(wèi)生界以及法醫(yī)界共同探討的問題。
作者認(rèn)為免責(zé)條件的認(rèn)定應(yīng)主要從損傷和/或疾病的復(fù)雜程度、病人本身身體的素質(zhì)、醫(yī)院整體的醫(yī)療設(shè)備情況及其醫(yī)療水平、醫(yī)生本身的經(jīng)驗(yàn)水平等方面考慮。本例子宮穿孔的原因有兩種，且穿孔后由于患者本身情況導(dǎo)致臨床癥狀不典型，保健院由于醫(yī)療設(shè)備及水平的限制，最終形成腹腔內(nèi)感染，此情況能否免責(zé)、應(yīng)免除多大責(zé)任，尚需進(jìn)一步探討。