第十節(jié) 艾滋病
一、艾滋病的概述
艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deftciency syndrome，AIDS)，是一種免疫缺陷疾病。
艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(humall immun。deficiency virus，HIV)感染所致的傳染性疾病。
人體細胞免疫嚴重缺陷，導致各種頑固的機會性感染，如結(jié)核、肺囊蟲性肺炎、念珠菌感染、惡性腫瘤、內(nèi)臟器官及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。
T4細胞在人體免疫防御方面起重要的作用。T4細胞受損是艾滋病發(fā)病的關鍵。
二、傳播途徑
艾滋病及HIV攜帶者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、眼淚、骨髓液、尿液、母乳等，以及腦、皮膚、淋巴結(jié)、骨髓等組織內(nèi)均存在著HIV。一般感染源以血液、精液、陰道分泌物、母乳等為主，極少通過唾液或蚊蟲叮咬傳播，但并非完全沒有。WHO公布的有關艾滋病傳染途徑為性行為、應用血液與血液制品、吸毒、母嬰傳播。
三、艾滋病的臨床表現(xiàn)
HIV侵人人體之后，經(jīng)過一段潛伏期才能發(fā)病，20世紀80年代初認為：潛伏期為3個月～ 1年，以后認為是5～8年，20世紀90年代以來發(fā)現(xiàn)少數(shù)HIV感染者潛伏期已超過10年。艾滋病的潛伏期長短因人而異，與本人免疫功能，以及HIV株的種類、強度、數(shù)量、感染途徑，機體感染HIV后的營養(yǎng)、健康狀態(tài)等有密切關系。
(一)艾滋病的分期
有關艾滋病臨床分期方法較多，我國采用的HIV感染臨床分類為急性感染期、無癥狀艾滋病感染期、完全型艾滋病或進行期三期。
(二)艾滋病的基本特征
(1) 中度以上細胞免疫缺陷 包括CD4淋巴細胞耗竭，T淋巴細胞功能下降，外周血淋巴細胞顯著減少等。
(2) B淋巴細胞功能失調(diào)：多克隆性高蛋白血癥、循環(huán)免疫復合物形成和自身抗體形成。
(3) 自然殺傷細胞 (NK細胞) 活性下降。
(4)發(fā)生各種致命性機會感染，尤其是卡氏肺囊蟲肺炎。發(fā)生率為64%。
(5)發(fā)生惡性腫瘤如卡氏肉瘤，以同性戀者發(fā)生率。
(三)兒童艾滋病
兒童艾滋病的癥狀及診斷依據(jù)依據(jù)1988年WHO的艾滋病報告中有如下指標：①體重減輕或非正常的生長減慢;②慢性腹瀉、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱1個月以上;③全身性淋巴結(jié)腫大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有進行性癡呆癥(奇怪的破壞行為);⑥持續(xù)咳嗽1個月以上;⑦確認其母親已感染HIV。
(四)艾滋病的機會性感染
1.卡氏肺囊蟲性肺炎
2.隱孢子蟲腹瀉
3.白色念珠菌感染
4.皰疹病毒感染
5.巨細胞病毒感染
6.弓形體病
7.結(jié)核桿菌及鳥型分枝桿菌病
8.卡氏肉瘤
四、艾滋病的基本治療
1.支持療法盡可能改善艾滋病患者的進行性消耗。
2.免疫調(diào)節(jié)劑治療
(1) 白細胞介素2 (IL- 2)
(2) 粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)
(3) 靈桿菌素脂多糖
(4) 干擾素(IFN)
3 藥物聯(lián)合治療(雞尾酒療法。cocktail therapy)或高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法
艾滋病的治療依賴于四類藥：①核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)，上市藥品有地丹諾辛、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、泰諾福韋酯、恩曲他濱;②非核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，上市藥品有奈韋拉平、依法韋侖、地拉韋定;③HIV蛋白酶抑制劑(PI)，是近年上市的一類抗HIV藥，繼1995年第一個藥沙奎那韋(SQV)問世后，1996年后又研制了利托那韋(RDV)、茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NDV)、安普那韋(APV)、洛匹那韋(LPV)、替潘那韋(TPV)、替拉那韋(TLV)，TPV能降低經(jīng)其他制劑治療失敗的HIV—RNA攜載量，升高CD4細胞計數(shù);④HIV整合酶抑制劑
近年來，進入抑制劑又將問世，上市藥品有恩夫韋替。
目前臨床尚未確切證實哪一種藥物可以根除HIV感染，但合并用藥可減少病毒的復制，改善免疫狀態(tài)，延長壽命或提高生活質(zhì)量。
抗艾滋病藥聯(lián)合治療的目的包括：
(1)減少HIV一1病毒載量和減低血漿HIV—RNA水平。
(2)增加機體免疫T淋巴細胞(CD4)數(shù)量。
(3)調(diào)整產(chǎn)生耐藥性患者的抗病毒治療。
(4)減少藥品不良反應的發(fā)生。
(5)延長患者的生命和提高生活質(zhì)量。
抗HIV感染的首選和替代藥物聯(lián)合應用方案
五、抗艾滋病藥的合理應用
1.如前所述，對艾滋病的藥物治療必須采用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法(HAART)，以增進療效，減少病毒的耐藥性。
2.在應用核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療時，對抗病毒治療失敗者，病毒反彈緣于患者的依從性差和產(chǎn)生耐藥性，應及時用其他 NRTI更換，為選擇適宜替代藥，宜確定藥物相關不良反應是由哪種藥所致。
3.鑒于對胎兒的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期婦女慎用;對兒童不推薦應用;對過敏者禁用;對肝、腎、心功能不全者慎用;有肝臟毒性，可引起AST、 ALT 、乳酸脫氫酶升高;腎功能不全者慎用;晚期腎病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能嚴重不全者禁用。
4.大部分NRTI與有腎毒性藥物并用，加強監(jiān)測
-
5.NRTI治療中應密切觀察體征。避免與氯霉素、順鉑、氨苯砜、乙硫異煙胺、格魯米特、肼屈嗪、異煙肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英鈉、利巴韋林、長春新堿等并用
6. 齊多夫定可抑制骨髓造血功能，導致輕度貧血，治療期間應定期檢查血象
7.鑒于有耐藥性的變異毒株出現(xiàn)得極為迅速，單一應用PI易產(chǎn)生耐藥性，宜與NRTI、NNRTI或另一種PI聯(lián)合應用
8.應用PI每日須飲水1500毫升以上
此外， PI 對泌尿道或腎結(jié)石者慎用;對輕、中度肝病慎用。對嚴重肝病禁止單獨應用或與NRTI聯(lián)用，可發(fā)生肝炎或黃疸
9.利托那韋等須在監(jiān)護下治療
10.服用利托那韋、洛匹那韋的包括高三酰甘油酯血癥有發(fā)生胰腺炎甚至死亡的危險
11.PI不宜與免疫抑制劑、抗組胺藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻止劑、抗抑郁藥、口服避孕藥、神經(jīng)肽類藥聯(lián)用。另利福噴汀、利福平也不宜聯(lián)用
12. PI相互具有交叉耐藥性
第六章 特殊人群的用藥指導
第一節(jié) 小兒用藥
一 小兒不同發(fā)育階段的用藥特點
(一)新生兒用藥特點
1藥物的吸收
局部用藥方面：局部用藥透皮吸收快而多。
口服用藥方面：胃腸道吸收可因個體差異或藥物性質(zhì)不同而有很大差別。
注射給藥方面：皮下或肌肉注射可因周圍循環(huán)不足而影響吸收分布，一般新生兒不采用。
靜脈給藥方面：吸收快，藥效可靠，但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質(zhì)以及輸注的速度。
2給藥的分布
新生兒總體液量較成人高，水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低，排出也較慢。血漿蛋白結(jié)合率的影響：新生兒血漿蛋白結(jié)合力低。
3藥物的代謝
酶的影響
新生兒酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足，諸如水解作用、氧化作用和還原作用等生化反應均低下。
氯霉素引起灰嬰綜合癥
新生霉素引起高膽紅素血癥
磺胺類、呋喃類引起新生兒出現(xiàn)溶血
4藥物的排泄
腎功能影響
新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球過濾率較成人低30%～40%。一般新生兒用藥量宜少，間隔應適當延長。
(二)嬰幼兒期用藥特點
1. 口服給藥 : 口服時以糖漿劑為宜 ; 油類藥應注意 , 絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥 , 以免引起油脂吸入性肺炎 ; 混懸劑在使用前應充分搖勻。
2. 注射給藥 : 由于嬰兒吞咽能力差 , 且大多數(shù)不肯配合家長自愿服藥 , 在必要時或?qū)Υ刮２翰捎米⑸浞椒?, 但肌內(nèi)注射可因局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收 , 故常用靜脈注射和靜脈點滴。
3. 服用腸溶片或控釋片時,不能壓碎,否則其療效下降,造成刺激,引起惡心、嘔吐。
4. 嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥,可適當加用鎮(zhèn)靜劑,對鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大, 劑量可相對偏大。但是,嬰幼兒對嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制,不宜應用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑 , 但卻有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用 , 使用時也應謹慎。
一、艾滋病的概述
艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deftciency syndrome，AIDS)，是一種免疫缺陷疾病。
艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(humall immun。deficiency virus，HIV)感染所致的傳染性疾病。
人體細胞免疫嚴重缺陷，導致各種頑固的機會性感染，如結(jié)核、肺囊蟲性肺炎、念珠菌感染、惡性腫瘤、內(nèi)臟器官及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。
T4細胞在人體免疫防御方面起重要的作用。T4細胞受損是艾滋病發(fā)病的關鍵。
二、傳播途徑
艾滋病及HIV攜帶者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、眼淚、骨髓液、尿液、母乳等，以及腦、皮膚、淋巴結(jié)、骨髓等組織內(nèi)均存在著HIV。一般感染源以血液、精液、陰道分泌物、母乳等為主，極少通過唾液或蚊蟲叮咬傳播，但并非完全沒有。WHO公布的有關艾滋病傳染途徑為性行為、應用血液與血液制品、吸毒、母嬰傳播。
三、艾滋病的臨床表現(xiàn)
HIV侵人人體之后，經(jīng)過一段潛伏期才能發(fā)病，20世紀80年代初認為：潛伏期為3個月～ 1年，以后認為是5～8年，20世紀90年代以來發(fā)現(xiàn)少數(shù)HIV感染者潛伏期已超過10年。艾滋病的潛伏期長短因人而異，與本人免疫功能，以及HIV株的種類、強度、數(shù)量、感染途徑，機體感染HIV后的營養(yǎng)、健康狀態(tài)等有密切關系。
(一)艾滋病的分期
有關艾滋病臨床分期方法較多，我國采用的HIV感染臨床分類為急性感染期、無癥狀艾滋病感染期、完全型艾滋病或進行期三期。
(二)艾滋病的基本特征
(1) 中度以上細胞免疫缺陷 包括CD4淋巴細胞耗竭，T淋巴細胞功能下降，外周血淋巴細胞顯著減少等。
(2) B淋巴細胞功能失調(diào)：多克隆性高蛋白血癥、循環(huán)免疫復合物形成和自身抗體形成。
(3) 自然殺傷細胞 (NK細胞) 活性下降。
(4)發(fā)生各種致命性機會感染，尤其是卡氏肺囊蟲肺炎。發(fā)生率為64%。
(5)發(fā)生惡性腫瘤如卡氏肉瘤，以同性戀者發(fā)生率。
(三)兒童艾滋病
兒童艾滋病的癥狀及診斷依據(jù)依據(jù)1988年WHO的艾滋病報告中有如下指標：①體重減輕或非正常的生長減慢;②慢性腹瀉、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱1個月以上;③全身性淋巴結(jié)腫大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有進行性癡呆癥(奇怪的破壞行為);⑥持續(xù)咳嗽1個月以上;⑦確認其母親已感染HIV。
(四)艾滋病的機會性感染
1.卡氏肺囊蟲性肺炎
2.隱孢子蟲腹瀉
3.白色念珠菌感染
4.皰疹病毒感染
5.巨細胞病毒感染
6.弓形體病
7.結(jié)核桿菌及鳥型分枝桿菌病
8.卡氏肉瘤
四、艾滋病的基本治療
1.支持療法盡可能改善艾滋病患者的進行性消耗。
2.免疫調(diào)節(jié)劑治療
(1) 白細胞介素2 (IL- 2)
(2) 粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)
(3) 靈桿菌素脂多糖
(4) 干擾素(IFN)
3 藥物聯(lián)合治療(雞尾酒療法。cocktail therapy)或高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法
艾滋病的治療依賴于四類藥：①核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)，上市藥品有地丹諾辛、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、泰諾福韋酯、恩曲他濱;②非核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，上市藥品有奈韋拉平、依法韋侖、地拉韋定;③HIV蛋白酶抑制劑(PI)，是近年上市的一類抗HIV藥，繼1995年第一個藥沙奎那韋(SQV)問世后，1996年后又研制了利托那韋(RDV)、茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NDV)、安普那韋(APV)、洛匹那韋(LPV)、替潘那韋(TPV)、替拉那韋(TLV)，TPV能降低經(jīng)其他制劑治療失敗的HIV—RNA攜載量，升高CD4細胞計數(shù);④HIV整合酶抑制劑
近年來，進入抑制劑又將問世，上市藥品有恩夫韋替。
目前臨床尚未確切證實哪一種藥物可以根除HIV感染，但合并用藥可減少病毒的復制，改善免疫狀態(tài)，延長壽命或提高生活質(zhì)量。
抗艾滋病藥聯(lián)合治療的目的包括：
(1)減少HIV一1病毒載量和減低血漿HIV—RNA水平。
(2)增加機體免疫T淋巴細胞(CD4)數(shù)量。
(3)調(diào)整產(chǎn)生耐藥性患者的抗病毒治療。
(4)減少藥品不良反應的發(fā)生。
(5)延長患者的生命和提高生活質(zhì)量。
抗HIV感染的首選和替代藥物聯(lián)合應用方案
五、抗艾滋病藥的合理應用
1.如前所述，對艾滋病的藥物治療必須采用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法(HAART)，以增進療效，減少病毒的耐藥性。
2.在應用核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療時，對抗病毒治療失敗者，病毒反彈緣于患者的依從性差和產(chǎn)生耐藥性，應及時用其他 NRTI更換，為選擇適宜替代藥，宜確定藥物相關不良反應是由哪種藥所致。
3.鑒于對胎兒的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期婦女慎用;對兒童不推薦應用;對過敏者禁用;對肝、腎、心功能不全者慎用;有肝臟毒性，可引起AST、 ALT 、乳酸脫氫酶升高;腎功能不全者慎用;晚期腎病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能嚴重不全者禁用。
4.大部分NRTI與有腎毒性藥物并用，加強監(jiān)測
-
5.NRTI治療中應密切觀察體征。避免與氯霉素、順鉑、氨苯砜、乙硫異煙胺、格魯米特、肼屈嗪、異煙肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英鈉、利巴韋林、長春新堿等并用
6. 齊多夫定可抑制骨髓造血功能，導致輕度貧血，治療期間應定期檢查血象
7.鑒于有耐藥性的變異毒株出現(xiàn)得極為迅速，單一應用PI易產(chǎn)生耐藥性，宜與NRTI、NNRTI或另一種PI聯(lián)合應用
8.應用PI每日須飲水1500毫升以上
此外， PI 對泌尿道或腎結(jié)石者慎用;對輕、中度肝病慎用。對嚴重肝病禁止單獨應用或與NRTI聯(lián)用，可發(fā)生肝炎或黃疸
9.利托那韋等須在監(jiān)護下治療
10.服用利托那韋、洛匹那韋的包括高三酰甘油酯血癥有發(fā)生胰腺炎甚至死亡的危險
11.PI不宜與免疫抑制劑、抗組胺藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻止劑、抗抑郁藥、口服避孕藥、神經(jīng)肽類藥聯(lián)用。另利福噴汀、利福平也不宜聯(lián)用
12. PI相互具有交叉耐藥性
第六章 特殊人群的用藥指導
第一節(jié) 小兒用藥
一 小兒不同發(fā)育階段的用藥特點
(一)新生兒用藥特點
1藥物的吸收
局部用藥方面：局部用藥透皮吸收快而多。
口服用藥方面：胃腸道吸收可因個體差異或藥物性質(zhì)不同而有很大差別。
注射給藥方面：皮下或肌肉注射可因周圍循環(huán)不足而影響吸收分布，一般新生兒不采用。
靜脈給藥方面：吸收快，藥效可靠，但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質(zhì)以及輸注的速度。
2給藥的分布
新生兒總體液量較成人高，水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低，排出也較慢。血漿蛋白結(jié)合率的影響：新生兒血漿蛋白結(jié)合力低。
3藥物的代謝
酶的影響
新生兒酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足，諸如水解作用、氧化作用和還原作用等生化反應均低下。
氯霉素引起灰嬰綜合癥
新生霉素引起高膽紅素血癥
磺胺類、呋喃類引起新生兒出現(xiàn)溶血
4藥物的排泄
腎功能影響
新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球過濾率較成人低30%～40%。一般新生兒用藥量宜少，間隔應適當延長。
(二)嬰幼兒期用藥特點
1. 口服給藥 : 口服時以糖漿劑為宜 ; 油類藥應注意 , 絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥 , 以免引起油脂吸入性肺炎 ; 混懸劑在使用前應充分搖勻。
2. 注射給藥 : 由于嬰兒吞咽能力差 , 且大多數(shù)不肯配合家長自愿服藥 , 在必要時或?qū)Υ刮２翰捎米⑸浞椒?, 但肌內(nèi)注射可因局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收 , 故常用靜脈注射和靜脈點滴。
3. 服用腸溶片或控釋片時,不能壓碎,否則其療效下降,造成刺激,引起惡心、嘔吐。
4. 嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥,可適當加用鎮(zhèn)靜劑,對鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大, 劑量可相對偏大。但是,嬰幼兒對嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制,不宜應用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑 , 但卻有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用 , 使用時也應謹慎。