執(zhí)業(yè)護士護理管理指導:循證護理——護理新模式

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近年來,隨著現(xiàn)代護理科學研究的不斷深入,以真實、可靠的科學證據(jù)為基礎(chǔ)的護理實踐-循證護理(evidence-based nursing,EBN)[1]正在展開,它使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學研究成果為基礎(chǔ)的新型護理模式轉(zhuǎn)變,是近年來護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢。本文從循證護理的概念和發(fā)展狀況、護理實踐步驟、發(fā)展和循證護理帶來的影響等方面做一介紹,旨在幫助護理人員認識循證護理,以加快循證護理的開展,從而為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理,終實現(xiàn)以循證的觀念進行護理實踐、護理教育、護理管理的目標。
    1、EBN的概念及其發(fā)展狀況
    循證護理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學[2],受循證醫(yī)學思想的影響和啟發(fā),循證護理悄然興起并得以迅速發(fā)展[3].Mulhall等[3,4]將循證護理定義為:循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合獲取實證,作為臨床護理依據(jù)的過程。根據(jù)循證醫(yī)學將其進一步理解為"慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所獲得的好的研究依據(jù),并根據(jù)護理人員的人技能和臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,三者結(jié)合制定出完整的護理方案".
    1998年加拿大與英國共同創(chuàng)刊了雜志《循證護理》(《Evidence Based Nursing》)。Internet出現(xiàn)介紹EBN的網(wǎng)站和Online雜志(如:www.chinacochrane.org),提供EBN研究新進展,并共同討論。各種循證實踐、循證研究、循證指導已在各大學、護理中心、大醫(yī)院開展,數(shù)護士長、研究者、教育者和質(zhì)控部門都信奉EBN.我國香港中文大學也于1999年開始出版了一些循證護理的有關(guān)資料,以傳播循證護理思想、擴大證據(jù)影響。我國內(nèi)地的華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院設(shè)有亞洲和我國的循證醫(yī)學中心,并于1999年和2000年對全院護士進行了循證思想的普及培訓,使全院護士對循證醫(yī)學和護理思想有了初步的認識。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)院護理人員還完成了國內(nèi)中文護理期刊所有隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(CCT)研究的手檢工作,匯總了大量的研究證據(jù)。
    2、EBN的實踐
    循證護理實踐(evidence-based practice EBP)的目標是大限度地照顧病人;它是依據(jù)科學證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實踐,整合病人主、客觀資料與科學研究為佳狀態(tài);它既是服務(wù)對象的需求,又是護理學發(fā)展的必然。Ciliska[5]認為EBP是"審慎、詳實地運用多種原理、研究資料來為個體或群體的病人做出護理診斷",簡言之EBP是對病人實施的每護理措施都應(yīng)有科學證據(jù)、是為恰當?shù)摹?BR>    循證護理是通過以下5個步驟[6~8]促進實踐,(1)確立問題:將實際工作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問。(2)尋求實證:將精確的問題作為文獻檢索的基礎(chǔ),確認相關(guān)的研究證據(jù)。(3)評價證據(jù):批判性評價研究證據(jù)的有效性和可操作性。(4)應(yīng)用證據(jù):根據(jù)臨床專家和病人的意見決定是否將好的證據(jù)用于護理計劃。(5)檢測實證結(jié)果:通過自我反應(yīng)、病人和同行的評估來評價其效果。
    3、EBN的影響
    3.1對護理學科的影響
    3.1.1EBN使臨床護理發(fā)展科學化 遵循證據(jù)是EBN的核心所在,要求在嚴格的科學證明的基礎(chǔ)上開展臨床護理工作。EBN能夠以科學的方式促使經(jīng)驗向理論升華。例如,真田氏[9]經(jīng)過7年的研究,開發(fā)出了褥瘡防治標準,按此標準護理,使術(shù)后及臨終病人的褥瘡發(fā)生率分別從9%、50%下降至0、10.5%.
    3.1.2EBN促進護理科研的發(fā)展 RCT是EBN常用的一種臨床研究設(shè)計方法[10].它是按照特定護理問題和護理方法,全面收集所有相關(guān)的原始研究報告,并逐個進行嚴格評價與分析,必要時進行定量合成的統(tǒng)計學處理,從而得出綜合可靠結(jié)論的過程。個過程如同開展護理研究一樣,是一個提出問題和解決問題的過程[10].因此,開展EBN對促進護理科研大有裨益。
    3.2對社會的影響 EBN的理念將科學與技術(shù)結(jié)合起來,為成本效益核算提供依據(jù),要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護治療方案與實施時,考慮醫(yī)療成果。這有利于節(jié)約資源,使醫(yī)療資源得到更好的利用和配置,從而減少不必要的浪費。
    3.3對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響 市場經(jīng)濟條件下,必須提高護士進行科學研究、文獻檢索、統(tǒng)計分析的能力。實踐證明,受過專門EBN訓練的護士實踐EBN的效果大大優(yōu)于未受專門訓練的護士。護理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護理的科學性和有效性,以促進護理研究與實踐的發(fā)展、促進學科成熟、促進我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,實現(xiàn)EBN對我國護理事業(yè)有巨大的推動作用[11]. 3.4對醫(yī)護、護患關(guān)系的影響 EBN的加速推行將有利于加強醫(yī)護間的協(xié)調(diào)性與一致性,建立起循證醫(yī)療與循證護理相結(jié)合的臨床路徑,推動建立醫(yī)、護、患密切合作的診治聯(lián)盟[12],從而為病人提供新、科學、有效的方案實施治療。同時,循證護理要求把病人的主觀意愿、感受作為重要的直接證據(jù),護士會更加關(guān)注病人的主觀感覺,關(guān)心和體貼病人,這無疑會使護患關(guān)系更加密切和友善。
    3.5對整體護理實施的影響 整體護理是先于循證護理發(fā)展起來的一個新的護理理念,是隨著醫(yī)學模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變、社會健康服務(wù)需求的提高而發(fā)展起來的。它的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發(fā),如果只注重統(tǒng)一化的所謂佳行為,就會忽略了護理人員的技能、忽視病人的個體化[3,13].而循證護理是受到循證醫(yī)學的影響,借助循證醫(yī)學中的系統(tǒng)評價,更科學系統(tǒng)地評估病人的實際情況,以對其采取優(yōu)的護理方法,是常見的一種臨床研究方法,是按照特定臨床問題和治療方法,全面收集所有相關(guān)的原始資料,并逐個進行嚴格的評價與分析,從而得出結(jié)論的過程。這個過程如同開展護理研究一樣,是一個提出問題和解決問題的過程,可作為臨床護理決策的依據(jù)。循證護理的興起無疑是給整體護理注入新的血液成分,對整體護理的模式起著指導的作用,正如李小寒教授所言[14]:循證護理為臨床護理提供了一種新的模式,它可以把臨床問題進行系統(tǒng)的陳述,選擇并嚴格評估科學證據(jù)。它把個人臨床經(jīng)驗同外部所獲得的佳證據(jù)結(jié)合起來,為臨床決策和科研提供了真實有效的證據(jù)。因此,循證護理補充和完善了整體護理的不足[15,16],為護理工作者所接受。
    4、EBN向未來護理提出的挑戰(zhàn)
    4.1觀念的挑戰(zhàn) 循證護理是一種觀念,如同整體護理一樣,應(yīng)滲透到護理的各個領(lǐng)域[17].長期以來存在的經(jīng)驗式的護理模式和現(xiàn)代護理百家爭鳴的局面,妨礙了以科學為基礎(chǔ)的進行護理決策的行為方式。EBN是科學指導護理實踐的方法,使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護理轉(zhuǎn)向以科學為依據(jù),即有據(jù)可循的現(xiàn)代護理[18].EBN可以說是對東方文化和思維方式的挑戰(zhàn),它打破了我們傳統(tǒng)的思維和工作模式。因此,隨著社會的發(fā)展,護理人員在日趨復雜的醫(yī)療環(huán)境中,必須面對要求,應(yīng)對EBN的挑戰(zhàn)。
    4.2對護理學科的挑戰(zhàn) 以往護理人員對每天執(zhí)行的護理手段是否有科學依據(jù)很少關(guān)心,而EBN的產(chǎn)生與發(fā)展,使得護理學科面臨著一個嶄新的時代,即應(yīng)將護理研究和護理實踐有機地結(jié)合起來,使護理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),來證明護理對健康保健的獨特貢獻,并支持和鼓勵護理人員掌握科學的研究方法,進一步地深入研究專業(yè)急需解決的問題。AstherAcvee教授認為,20世紀90年代以后,護理學科通過自己的努力已經(jīng)爭取到不少團體的尊敬,我們所采取的臨床護理措施來源于護士們所做的科學研究結(jié)果,沒有EBN我們將停滯不前。
    4.3對護理管理及護理教育者的挑戰(zhàn) 英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面調(diào)查表明,臨床護理管理者試圖用職位和組織權(quán)威來促進EBN的實踐必將面臨失敗。而護理教育者在教與學的決策中,在課程設(shè)置,教學方法和教學環(huán)境中應(yīng)使學生轉(zhuǎn)變觀念,用批判性思維對現(xiàn)存的實踐模式尋求證據(jù),才能在將來的護理實踐中不斷改進護理質(zhì)量。
    5、小結(jié)
    循證護理既來源于臨床,又高于臨床,是護理學科的新領(lǐng)域,要求護理人員展現(xiàn)更多的理性思考,尋求更多的科學證據(jù)支持,從事更多的循證研究或進行更多的循證實踐活動,使所制定的護理計劃更具有針對性,增加護理干預的有效性,以保證護理工作在嚴謹?shù)摹⒃敱M的、科學的軌道上運轉(zhuǎn);另外,循證護理將現(xiàn)有好的臨床科學研究結(jié)果與個人的臨床專業(yè)知識和病人的意愿結(jié)合起來進行綜合考慮,滿足病患對現(xiàn)代醫(yī)療、現(xiàn)代護理的更高標準要求[18].通過循證護理制定的護理措施,充分體現(xiàn)病人的愿望,貼近病人,使病人從內(nèi)心主動適從,以積極的態(tài)度,自覺進行術(shù)后康復過程; 同時,循證護理為護士的學習、工作提出了新標準、高要求,指明了現(xiàn)代護理人才培養(yǎng)的方向。循證護理使全球的護理一體化,無論你身處何地,網(wǎng)絡(luò)使全球護理在循證的紐帶下,同步發(fā)展。無疑,循證護理是護理發(fā)展的必然趨勢。