第二節(jié) 基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策
1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費辦法
覆蓋范圍
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定
所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理
鐵路、電子、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險
繳費辦法
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整
個人繳費基數(shù)不是以本人基本工資或標準工資為基數(shù)，而是以國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以包括各類獎金、勞務(wù)收入和實物收入等在內(nèi)的所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳
2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌模式和補償方式
統(tǒng)籌模式
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定
補償方式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶支付或由個人自付；起付標準以上、支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例
統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人賬戶的支付范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用都可以由個人賬戶支付
3．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督以及有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
基金管理和監(jiān)督
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決?；踞t(yī)療保險基金的銀行計息辦法：
（1）當年籌集的部分，按活期存款利率計算
（2）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整取銀行存款利率計息
（3）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承
《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》明確規(guī)定，個人賬戶原則上要實行錢賬分管，個人當期的醫(yī)療消費支出可采取劃賬的形式，最后由經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店統(tǒng)一進行結(jié)算。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出
有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
（1）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決
（2）二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q
（3）退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧
（4）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定
（5）企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本
4．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)管理
醫(yī)藥服務(wù)方面
（1）以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）
（2）定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備
（3）愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供相關(guān)材料
（4）參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)
（5）獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可選擇3～5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應包括1～2家基層醫(yī)療機構(gòu)
（6）參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在先定1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)
（7）參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥
醫(yī)藥服務(wù)范圍方面
（1）基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
1）臨床診療必需的安全有效、費用適宜的診療項目
2）由物價部門制訂了收費標準的診療項目
3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目
（2）基本醫(yī)療保險診療項目通過制訂基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理
（3）各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制訂本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄
（4）參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付；屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付
（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍
社會保險和醫(yī)藥服務(wù)的經(jīng)濟關(guān)系方面
（1）基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，應根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用
（2）屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應全部納入結(jié)算范圍，一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算
（3）在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算
5．《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》對基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定
（1）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
（2）基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
（3）基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
（4）參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費辦法
覆蓋范圍
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定
所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理
鐵路、電子、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險
繳費辦法
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整
個人繳費基數(shù)不是以本人基本工資或標準工資為基數(shù)，而是以國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以包括各類獎金、勞務(wù)收入和實物收入等在內(nèi)的所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳
2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌模式和補償方式
統(tǒng)籌模式
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定
補償方式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶支付或由個人自付；起付標準以上、支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例
統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人賬戶的支付范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用都可以由個人賬戶支付
3．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督以及有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
基金管理和監(jiān)督
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決?；踞t(yī)療保險基金的銀行計息辦法：
（1）當年籌集的部分，按活期存款利率計算
（2）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整取銀行存款利率計息
（3）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承
《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》明確規(guī)定，個人賬戶原則上要實行錢賬分管，個人當期的醫(yī)療消費支出可采取劃賬的形式，最后由經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店統(tǒng)一進行結(jié)算。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出
有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
（1）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決
（2）二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q
（3）退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧
（4）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定
（5）企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本
4．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)管理
醫(yī)藥服務(wù)方面
（1）以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）
（2）定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備
（3）愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供相關(guān)材料
（4）參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)
（5）獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可選擇3～5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應包括1～2家基層醫(yī)療機構(gòu)
（6）參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在先定1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)
（7）參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥
醫(yī)藥服務(wù)范圍方面
（1）基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
1）臨床診療必需的安全有效、費用適宜的診療項目
2）由物價部門制訂了收費標準的診療項目
3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目
（2）基本醫(yī)療保險診療項目通過制訂基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理
（3）各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制訂本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄
（4）參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付；屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付
（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍
社會保險和醫(yī)藥服務(wù)的經(jīng)濟關(guān)系方面
（1）基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，應根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用
（2）屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應全部納入結(jié)算范圍，一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算
（3）在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算
5．《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》對基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定
（1）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
（2）基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
（3）基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
（4）參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。