1、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、消毒、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋。
2、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。
3、病人準(zhǔn)備 解釋腹穿目的及注意事項(xiàng)，消除緊張心理；征得家屬簽字同意；術(shù)前做普魯卡因皮試；查血小板、出凝血時(shí)間等。術(shù)前排尿。必要時(shí)術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑。
4、物品準(zhǔn)備
5、安置穿刺體位 病人坐在靠背椅上（圖4-13-1），衰弱者可取半臥位或側(cè)臥位或在Ｂ超引導(dǎo)下取特殊體位。若放腹水，背部先墊好腹帶。
圖4-13-1 腹腔穿刺坐位 圖4-13-2 腹腔穿刺點(diǎn)
6、確定穿刺點(diǎn) ①臍和髂前上棘間連線中、外1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)（圖4-13-2）；②臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方lcm稍偏左或右1～1.5cm處（圖4-13-2）。
7、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
8、戴手套、鋪洞巾、局麻 護(hù)士將已消毒瓶塞的麻藥瓶瓶塞面對術(shù)者，術(shù)者用5ml注射器抽取麻藥。在穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)、皮下、腹膜麻醉。
9、檢查穿刺針是否通暢、銜接緊密
10、穿刺 將穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水。
11、抽吸 診斷性穿刺，可直接用20～50ml注射器抽吸。放液量大時(shí)，可用大號針頭，并于針座接一橡皮管，由助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中，記量。一般每次放腹水不超過3000ml。
12、拔針
13、蓋紗布、固定 碘酒消毒針眼后蓋上無菌紗布，用力按壓局部，防止腹水外滲，無滲血、滲液后貼膠布。大量放腹水后縛緊腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張，引起血壓下降或休克。
14、協(xié)助病人平臥
15、觀察病人
16、整理用物、記錄
五、注意事項(xiàng)
1．放腹水時(shí)嚴(yán)密觀察病情 大量放腹水后，可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。所以要觀察生命體征、神志、面色、病人的反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。并注意記錄腹水量、色、性質(zhì)等。
2．放腹水術(shù)后護(hù)理 術(shù)后平臥休息至少8～12h。注意觀察有無腹脹、腹痛、肝性腦病的表現(xiàn)，穿刺點(diǎn)有無滲液，尿量是否減少，生命體征是否變化等。
3．對比放腹水前后情況 放腹水前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以了解放腹水效果，了解病情變化情況。
六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)
1、本題分值：100分。
2、術(shù)中、術(shù)后沒有觀察病人，本題按零分計(jì)算。
3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)不扣分）。
4、操作評分
序號
項(xiàng) 目
分值
內(nèi) 容
1
環(huán)境準(zhǔn)備
3
環(huán)境清潔，溫度適宜，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋
2
護(hù)士準(zhǔn)備
3
3
3
3
衣帽整齊，符合要求
修剪指甲
洗手
戴口罩
3
用物準(zhǔn)備
10
備齊用物，擺放合理。
4
病人準(zhǔn)備
3
3
3
3
3
術(shù)前準(zhǔn)備正確
核對病人床號、姓名
了解病人的病情、意識狀態(tài)、合作程度
進(jìn)行解釋
體位合適
5
配合操作
3
3
3
3
3
3
3
3
3
5
配合確定穿刺點(diǎn)
常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
配合局麻
穿刺
協(xié)助抽吸腹水
一般每次放腹水不超過3000ml。
拔針
蓋紗布、固定
用力按壓局部，無滲血、滲液后貼膠布。
大量放腹水后縛緊腹帶
6
術(shù)后體位適宜
3
協(xié)助病人平臥
7
術(shù)后觀察
5
病人神志、生命體征等情況。
8
整理用物
3
9
洗手
3
10
記錄
5
記錄操作中病人反應(yīng)、腹水量等。
11
總體評價(jià)
3
3
3
操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心
操作熟練
動(dòng)作輕柔
實(shí)驗(yàn)19-2 肝穿刺活體組織檢查術(shù)
一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵?BR> 肝穿刺活體組織檢查術(shù)簡稱肝活檢，是獲取肝組織標(biāo)本的一種簡易手段。由穿刺所得組織塊進(jìn)行組織學(xué)檢查或制成涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，以判明原因未明的肝病。目前臨床廣泛應(yīng)用抽吸式活檢針方法。
二、適應(yīng)證和禁忌證
【適應(yīng)證】
1．不明原因的肝大、肝功能異常者。
2．用于各型肝炎的診斷、療效和預(yù)后判斷。
【禁忌證】
1．全身狀況較差。
2．嚴(yán)重貧血。
3．有出血傾向。
4．大量腹水、肝外梗阻性黃疸、肝包蟲病、肝血管瘤等。
5．肝功能嚴(yán)重異常者。
三、實(shí)驗(yàn)主要設(shè)備和材料
常規(guī)消毒物品、無菌肝穿刺包（穿刺針、穿刺錐、鋼針芯活塞、注射器、橡皮管、血管鉗、洞巾、紗布、彎盤）、無菌手套、局麻藥、膠布、腹帶、沙袋、標(biāo)本瓶、載玻片及推玻片等。
四、操作步驟
1、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、消毒、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋。
2、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。
3、病人準(zhǔn)備 解釋肝活檢目的、注意事項(xiàng)，如術(shù)中不能動(dòng)、咳嗽、深呼吸等；征得家屬簽字同意；術(shù)前做普魯卡因皮試；查血小板、出凝血時(shí)間、配血、胸透等。教會(huì)病人深呼吸和屏氣。術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑。
4、物品準(zhǔn)備
5、安置穿刺體位 病人取仰臥位，身體右側(cè)靠近床沿，右手置于枕骨后，讓病人保持固定體位。見圖4-13-5。
6、確定穿刺點(diǎn) 一般取右側(cè)腋中線第8、9肋間隙或腋前線第9、10肋間隙肝實(shí)音區(qū)處穿刺。如懷疑肝癌，應(yīng)在B超引導(dǎo)下選擇較突出的結(jié)節(jié)處穿刺。見圖4-13-5。
圖4-13-5 肝活檢體位及穿刺點(diǎn)
7、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
8、戴手套、鋪洞巾、局麻 護(hù)士將已消毒瓶塞的麻藥瓶瓶塞面對術(shù)者，術(shù)者用5ml注射器抽取麻藥。在穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)、皮下、肝被膜麻醉。
9、檢查穿刺套針是否通暢、銜接緊密
10、連接10～20ml注射器（內(nèi)吸3～5ml生理鹽水）
11、穿刺 先用穿刺錐在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，在穿刺處將穿刺針沿肋骨上緣與胸壁垂直方向刺入0.5～1.0cm。
12、推注 然后將注射器內(nèi)生理鹽水推注0.5～1.0ml，使穿刺針內(nèi)可能存留的皮膚及皮下組織沖出，以免針頭堵塞。
13、抽吸 將注射器抽成負(fù)壓，囑病人深呼吸，然后于深呼氣末屏住呼吸，術(shù)者在病人屏住呼吸同時(shí)將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)，穿刺深度一般不超過6cm，立即進(jìn)行抽吸。
14、拔針
15、蓋紗布、固定 穿刺部位覆以無菌紗布，立即按壓5～10分鐘，再以膠布固定。
16、加壓止血 穿刺部位壓上小沙袋并以多頭腹帶束緊，防止穿刺后出血。
17、觀察病人
18、整理用物、記錄
2、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。
3、病人準(zhǔn)備 解釋腹穿目的及注意事項(xiàng)，消除緊張心理；征得家屬簽字同意；術(shù)前做普魯卡因皮試；查血小板、出凝血時(shí)間等。術(shù)前排尿。必要時(shí)術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑。
4、物品準(zhǔn)備
5、安置穿刺體位 病人坐在靠背椅上（圖4-13-1），衰弱者可取半臥位或側(cè)臥位或在Ｂ超引導(dǎo)下取特殊體位。若放腹水，背部先墊好腹帶。
圖4-13-1 腹腔穿刺坐位 圖4-13-2 腹腔穿刺點(diǎn)
6、確定穿刺點(diǎn) ①臍和髂前上棘間連線中、外1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)（圖4-13-2）；②臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方lcm稍偏左或右1～1.5cm處（圖4-13-2）。
7、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
8、戴手套、鋪洞巾、局麻 護(hù)士將已消毒瓶塞的麻藥瓶瓶塞面對術(shù)者，術(shù)者用5ml注射器抽取麻藥。在穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)、皮下、腹膜麻醉。
9、檢查穿刺針是否通暢、銜接緊密
10、穿刺 將穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水。
11、抽吸 診斷性穿刺，可直接用20～50ml注射器抽吸。放液量大時(shí)，可用大號針頭，并于針座接一橡皮管，由助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中，記量。一般每次放腹水不超過3000ml。
12、拔針
13、蓋紗布、固定 碘酒消毒針眼后蓋上無菌紗布，用力按壓局部，防止腹水外滲，無滲血、滲液后貼膠布。大量放腹水后縛緊腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張，引起血壓下降或休克。
14、協(xié)助病人平臥
15、觀察病人
16、整理用物、記錄
五、注意事項(xiàng)
1．放腹水時(shí)嚴(yán)密觀察病情 大量放腹水后，可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。所以要觀察生命體征、神志、面色、病人的反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。并注意記錄腹水量、色、性質(zhì)等。
2．放腹水術(shù)后護(hù)理 術(shù)后平臥休息至少8～12h。注意觀察有無腹脹、腹痛、肝性腦病的表現(xiàn)，穿刺點(diǎn)有無滲液，尿量是否減少，生命體征是否變化等。
3．對比放腹水前后情況 放腹水前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以了解放腹水效果，了解病情變化情況。
六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)
1、本題分值：100分。
2、術(shù)中、術(shù)后沒有觀察病人，本題按零分計(jì)算。
3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)不扣分）。
4、操作評分
序號
項(xiàng) 目
分值
內(nèi) 容
1
環(huán)境準(zhǔn)備
3
環(huán)境清潔，溫度適宜，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋
2
護(hù)士準(zhǔn)備
3
3
3
3
衣帽整齊，符合要求
修剪指甲
洗手
戴口罩
3
用物準(zhǔn)備
10
備齊用物，擺放合理。
4
病人準(zhǔn)備
3
3
3
3
3
術(shù)前準(zhǔn)備正確
核對病人床號、姓名
了解病人的病情、意識狀態(tài)、合作程度
進(jìn)行解釋
體位合適
5
配合操作
3
3
3
3
3
3
3
3
3
5
配合確定穿刺點(diǎn)
常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
配合局麻
穿刺
協(xié)助抽吸腹水
一般每次放腹水不超過3000ml。
拔針
蓋紗布、固定
用力按壓局部，無滲血、滲液后貼膠布。
大量放腹水后縛緊腹帶
6
術(shù)后體位適宜
3
協(xié)助病人平臥
7
術(shù)后觀察
5
病人神志、生命體征等情況。
8
整理用物
3
9
洗手
3
10
記錄
5
記錄操作中病人反應(yīng)、腹水量等。
11
總體評價(jià)
3
3
3
操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心
操作熟練
動(dòng)作輕柔
實(shí)驗(yàn)19-2 肝穿刺活體組織檢查術(shù)
一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵?BR> 肝穿刺活體組織檢查術(shù)簡稱肝活檢，是獲取肝組織標(biāo)本的一種簡易手段。由穿刺所得組織塊進(jìn)行組織學(xué)檢查或制成涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，以判明原因未明的肝病。目前臨床廣泛應(yīng)用抽吸式活檢針方法。
二、適應(yīng)證和禁忌證
【適應(yīng)證】
1．不明原因的肝大、肝功能異常者。
2．用于各型肝炎的診斷、療效和預(yù)后判斷。
【禁忌證】
1．全身狀況較差。
2．嚴(yán)重貧血。
3．有出血傾向。
4．大量腹水、肝外梗阻性黃疸、肝包蟲病、肝血管瘤等。
5．肝功能嚴(yán)重異常者。
三、實(shí)驗(yàn)主要設(shè)備和材料
常規(guī)消毒物品、無菌肝穿刺包（穿刺針、穿刺錐、鋼針芯活塞、注射器、橡皮管、血管鉗、洞巾、紗布、彎盤）、無菌手套、局麻藥、膠布、腹帶、沙袋、標(biāo)本瓶、載玻片及推玻片等。
四、操作步驟
1、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、消毒、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋。
2、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。
3、病人準(zhǔn)備 解釋肝活檢目的、注意事項(xiàng)，如術(shù)中不能動(dòng)、咳嗽、深呼吸等；征得家屬簽字同意；術(shù)前做普魯卡因皮試；查血小板、出凝血時(shí)間、配血、胸透等。教會(huì)病人深呼吸和屏氣。術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑。
4、物品準(zhǔn)備
5、安置穿刺體位 病人取仰臥位，身體右側(cè)靠近床沿，右手置于枕骨后，讓病人保持固定體位。見圖4-13-5。
6、確定穿刺點(diǎn) 一般取右側(cè)腋中線第8、9肋間隙或腋前線第9、10肋間隙肝實(shí)音區(qū)處穿刺。如懷疑肝癌，應(yīng)在B超引導(dǎo)下選擇較突出的結(jié)節(jié)處穿刺。見圖4-13-5。
圖4-13-5 肝活檢體位及穿刺點(diǎn)
7、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)
8、戴手套、鋪洞巾、局麻 護(hù)士將已消毒瓶塞的麻藥瓶瓶塞面對術(shù)者，術(shù)者用5ml注射器抽取麻藥。在穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)、皮下、肝被膜麻醉。
9、檢查穿刺套針是否通暢、銜接緊密
10、連接10～20ml注射器（內(nèi)吸3～5ml生理鹽水）
11、穿刺 先用穿刺錐在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，在穿刺處將穿刺針沿肋骨上緣與胸壁垂直方向刺入0.5～1.0cm。
12、推注 然后將注射器內(nèi)生理鹽水推注0.5～1.0ml，使穿刺針內(nèi)可能存留的皮膚及皮下組織沖出，以免針頭堵塞。
13、抽吸 將注射器抽成負(fù)壓，囑病人深呼吸，然后于深呼氣末屏住呼吸，術(shù)者在病人屏住呼吸同時(shí)將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)，穿刺深度一般不超過6cm，立即進(jìn)行抽吸。
14、拔針
15、蓋紗布、固定 穿刺部位覆以無菌紗布，立即按壓5～10分鐘，再以膠布固定。
16、加壓止血 穿刺部位壓上小沙袋并以多頭腹帶束緊，防止穿刺后出血。
17、觀察病人
18、整理用物、記錄